细菌性肺炎的护理
细菌性肺炎（bacterial pneumonia）是指细菌引起肺实质的炎症，常见的细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌等。
（一）肺炎链球菌肺炎
肺炎链球菌肺炎（streptococcus pneumoniae）或称肺炎球菌肺炎（pneumococcal pneumonia），由肺炎链球菌引起的肺炎，居社区获得性肺炎的首位，约占半数以上。本病以冬季与初春为高发季节，可借助飞沫传播，常与呼吸道病毒感染并行。多为无基础疾病的青壮年及老年人，男性多见。临床起病急骤，以高热、寒战、咳嗽、血痰和胸痛为特征；
1.病因与发病机制
肺炎链球菌是上呼吸道正常菌群，当机体免疫功能降低或受损时，肺炎链球菌可进入下呼吸道而致病。细菌在肺泡内繁殖滋长，引起肺泡壁水肿，白细胞、红细胞及纤维蛋白渗出，渗出液含有细菌，经Cohn孔向中央部分蔓延，累及整个肺叶或几个肺段而致肺炎。因病变开始于肺的外周，易累及胸膜而致渗出性胸膜炎。老年人和婴幼儿可由支气管播散形成支气管肺炎。因早期使用抗生素治疗，充血期、红色肝变期、灰色肝变期和消散期的典型病理分期已很少见。炎症消散后肺组织结构多无损坏，不留纤维瘢痕，极少数患者由于机体反应性差，纤维蛋白不能完全吸收而形成机化性肺炎。
2.临床表现
由于年龄、病程、免疫功能、对抗生素治疗的反应等不同，其临床表现多样。
（1）症状：发病前常有淋雨、受凉、醉酒、疲劳、病毒感染和生活在拥挤环境等诱因，多有数日上呼吸道感染的前驱症状。典型表现为起病急骤、寒战、高热、全身肌肉酸痛等，体温在数小时内达39～40℃，呈稽留热，高峰在下午或傍晚。患侧胸痛明显，可放射至肩部，深呼吸或咳嗽时加剧，患者常取患侧卧位。痰少，可带血丝，24～48小时后可呈铁锈色痰，与肺泡内浆液渗出和红细胞、白细胞渗出有关。
（2）体征：患者呈急性病容，鼻翼翕动，面颊绯红，口角和鼻周有单纯疱疹，严重者可有发绀、心动过速、心律不齐。早期肺部无明显异常体征，随病情加重可出现患侧呼吸运动减弱，叩诊音稍浊，听诊可有呼吸音减弱及胸膜摩擦音；肺实变时，触觉语颤增强，叩诊呈浊音，听诊闻及支气管肺泡呼吸音或管样呼吸音等实变体征。消散期可闻及湿啰音。本病自然病程1～2周。发病5～10天后体温可自行骤降或逐渐下降；使用有效抗菌药物后，体温于1～3天内恢复正常。其他症状与体征亦随之逐渐消退。
（3）并发症：目前并发症已很少见。感染严重时，可伴感染性休克，尤其是老年人，表现为心动过速、血压降低、意识模糊、烦躁、四肢厥冷、发绀、多汗等，而高热、胸痛、咳嗽等症状并不明显。并发胸膜炎时多为浆液纤维蛋白性渗出液；呼吸音减低或语颤降低多提示有胸腔积液，偶可发生脓胸。肺脓肿、脑膜炎和关节炎也有发生。
3.实验室及其他检查
（1）血常规：白细胞计数升高，多在（10～30）×109/L，中性粒细胞比例增多＞80%，伴核左移，细胞内可见中毒颗粒。
（2）细胞学检查：痰革兰染色及荚膜染色镜检，如有革兰阳性、带荚膜的双球菌或链球菌，可做出初步病原诊断。痰培养24～48小时可确定病原体。部分患者合并菌血症，应做血培养，应在抗生素治疗前采样。聚合酶链反应（PCR）检测和荧光标记抗体检测可提高病原学诊断水平。
（3）X线检查：X线表现常呈多样性，可成斑片状或大片状实变阴影，好发于右肺上叶、双肺下叶，在病变区可见多发性蜂窝状小脓肿，叶间隙下坠。消散期，因炎性浸润逐渐吸收可有片状区域吸收较快而呈“假空洞”征。一般起病3～4周后才完全消散。
4.诊断要点
根据寒战、高热、胸痛、咳铁锈色痰、鼻唇疱疹等典型症状和肺实变体征，结合胸部X线检查，可做出初步诊断。病原菌检测是本病确诊的主要依据。
5.治疗
（1）抗感染治疗：本病一经诊断不必等待细菌培养结果，需立即行抗生素治疗。常用制剂：首选青霉素G，用药剂量及途径视病情轻重、有无并发症而定。轻症肌内注射青霉素，重症静脉用药。若患者对青霉素耐药，可用红霉素、林可霉素、头孢菌素或喹诺酮类药物。若抗生素有效，用药后24～72小时体温即可恢复正常，抗菌药物标准疗程一般为5～7天，或在热退后3天停药或由静脉用药改为口服，持续数日。成年轻症者，240万U/d，分三次肌注，或普鲁卡因青霉素60万U肌注，每12小时一次，稍重者，青霉素240万～480万U/d，分3～4次静滴；重症或并发脑膜炎者，1 000万～3 000万U/d，分4次静滴。对青霉素过敏或耐药者，可用红霉素2 g/d，分4次口服或1.5 g/d静滴；或林可霉素2 g/d肌注或静滴；重症者可改用头孢菌素类抗生素，如头孢噻肟或头孢曲松等，或喹诺酮类药物；多重耐药菌株感染者可用万古霉素，本药多为胎类抗生素，不易产生耐药性，且与其他抗生素无交叉耐药。
（2）对症及支持治疗：卧床休息，避免疲劳、酗酒等使病情加重的因素；补充足够热量、蛋白质和维生素的食物，多饮水。剧烈胸痛者，给予少量镇痛药，如可待因15 mg；PaO2＜60 mmHg时，应予吸氧；有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张时，应暂时禁食、水和行胃肠减压；烦躁不安、谵妄、失眠者给予地西泮5 mg肌注或水合氯醛1～1.5 g保留灌肠，禁用抑制呼吸的镇静药。
（3）并发症治疗：高热常在治疗后24小时内消退，或数日内逐渐下降。如3天后体温不降或降后复升，应考虑肺炎链球菌肺外感染或其他疾病存在可能性，如脓胸、心包炎、关节炎等。密切观察患者病情变化，注意防治感染性休克。
（二）葡萄球菌肺炎
葡萄球菌肺炎（staphylococcus pneumonia）是由葡萄球菌引起的肺部急性化脓性炎症，病情较重，细菌耐药率高，预后较凶险，病死率较高。肺脓肿、气胸和脓气胸并发率高。常见于糖尿病、血液病、酒精中毒、肝病、营养不良、艾滋病等免疫功能低下者；儿童在患流感或麻疹后易并发；皮肤感染灶（痈、疖、伤口感染、毛囊炎、蜂窝织炎）中的葡萄球菌经血液循环到肺部，可引起多处肺实变、化脓和组织坏死。
1.病因与发病机制
葡萄球菌为革兰阳性球菌，其中金黄色葡萄球菌（简称金葡菌）的致病力最强，是化脓性感染的主要原因。葡萄球菌的致病物质主要是毒素和酶，具有溶血、坏死、杀白细胞和致血管痉挛等作用。医院获得性肺炎中葡萄球菌感染比例高，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的肺炎治疗更困难，病死率高。
2.临床表现
（1）症状：多数起病急骤，寒战、高热，体温可达39～40℃，伴咳嗽及咳痰，由咳黄脓痰变为脓血痰或粉红色乳样痰，无臭味；重症患者胸痛和呼吸困难进行性加重，并出现血压下降、少尿等周围循环衰竭表现。院内感染者一般起病隐匿，体温逐渐上升，咳少量脓痰。
（2）体征：早期肺部体征不明显，常与临床严重的中毒症状、呼吸道症状不相称，其后肺部可出现散在湿啰音；病变较大或融合时可有肺实变体征。(https://www.daowen.com)
3.实验室及其他检查
（1）血常规：白细胞计数增高，中性粒细胞比例增加及核左移，有中毒颗粒。最好在使用抗生素前采集血、痰、胸腔积液标本进行涂片和培养，以明确诊断。
（2）胸部X线：表现为肺部多发性浸润病灶和空洞，病变存在易变性，表现为一处炎性浸润消失而在另一处出现新的病灶，或很小的单一病灶发展为大片阴影。
4.诊断要点
根据全身毒血症状，咳脓痰，白细胞计数增高、中性粒细胞比例增加、核左移并有X线表现，可做出初步诊断。细菌学检查是确诊依据。
5.治疗要点
治疗原则是早期清除原发病灶，强有力抗感染治疗，加强支持疗法，预防并发症。
（1）抗菌治疗：选择敏感抗生素是治疗的关键。首选耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，如苯唑西林钠、头孢呋辛钠等，联合氨基糖苷类如阿米卡星可增强疗效；青霉素过敏者可选用红霉素、林可霉素、克林霉素等；MRSA感染宜用万古霉素静滴。本病抗生素治疗总疗程较其他肺炎长，常采用早期、联合、足量、静脉给药，不易频繁更换抗生素。
（2）对症支持治疗：患者宜卧床休息，饮食补充足够热量、蛋白质，多饮水，有发绀者给予吸氧。对气胸或脓气胸应尽早引流治疗。本病发展迅猛，预后与治疗是否及时有关，发病后应及时处理。
6.护理措施
（1）基础护理
①环境：环境清洁安静，空气清新。室内通风每日2次，每次15～30分钟，避免患者直接吹风，室温保持18～20℃，相对湿度以55%～60%为宜，防止空气干燥。
②休息与活动：急性期患者卧床休息，以减少组织耗氧量，病情缓解后逐渐增加机体活动量，以活动后不感心慌、气急、劳累为原则。
③饮食：给予清淡易消化的高热量、高维生素、高蛋白质或半流质饮食，鼓励患者多饮水，每日1 000～2 000 mL，以补充液体、稀释痰液。
④口腔护理：高热时口腔黏膜干燥，同时机体抵抗力下降，易引起口唇干裂、口腔溃疡等，应在餐后、睡前进行口腔清洁，保持口腔湿润、舒适。
（2）专科护理
①高热护理：a.高热时可用乙醇（酒精）擦浴、冰袋、冰帽等措施物理降温，以逐渐降温为宜，防止虚脱。儿童要预防惊厥，不宜用阿司匹林或其他解热药，以免大汗、脱水和干扰热型观察。患者出汗时，及时协助患者擦汗、更换衣服，避免受凉。b.必要时遵医嘱使用退热药。较轻患者无须静脉补液，失水明显者可遵医嘱静脉补液，补充因发热而丢失较多的水和盐，加快毒素排泄和热量散发，尤其是食欲差或不能进食者。心脏病或老年人应注意补液速度，避免过快导致急性肺水肿。
②促进排痰：采取有效咳嗽、翻身、拍背、雾化吸入等，必要时遵医嘱予患者祛痰剂等方法促进排痰。
③胸痛的护理：评估疼痛的部位、性质、程度等，患者胸痛，常随呼吸、咳嗽而加重，可采取患侧卧位，或用多头带同定患侧胸廓减轻疼痛，必要时遵医嘱予止痛药。
（3）用药护理：抗感染治疗是肺炎最主要的治疗环节，遵医嘱早期、足量应用有效抗感染药物，并注意观察疗效及不良反应。
（4）并发症护理：重症肺炎出现中毒性休克时的护理措施。
①严密观察病情，及早发现休克征象，及时抢救。
②迅速给予高流量吸氧，改善组织缺氧状态。
③尽快建立两条静脉通道，保持通畅，遵医嘱给予扩容剂、血管活性药物等，以维持有效血容量，恢复组织灌注，改善微循环功能，控制感染，注意防止液体渗出引起局部组织坏死和影响疗效。
④密切监测患者血压、脉搏、呼吸、体温、意识、尿量、皮肤、黏膜的变化，判断病情转归。
（5）心理护理：由于起病急、病情重，患者及家属常焦躁不安，病情危重者甚至表现为恐惧，应多与患者主动沟通，鼓励其说出心理感受，给予关心和尊重，操作沉着冷静，给患者以安全感和信任感。
（6）健康指导：①预防指导：向患者宣传肺炎的基本知识，告知其病因及诱因，使其避免受凉、淋雨、吸烟、酗酒及过度劳累。②生活指导：指导患者摄入足够的营养物质，情绪稳定，生活规律，充分休息，劳逸结合，适当锻炼，增强体质。③用药指导：告知肺炎治疗药物的疗效、用法、疗程、不良反应，指导患者遵医嘱按时服药，防止自行停药或减量，定期随访。