五、介入治疗
大咯血内科保守治疗效果极差，病死率为50%～100%。自从1974年Remy首先应用BAE治疗大咯血取得满意临床效果后，经过20多年不断发展完善，现已成为控制大咯血的有效治疗方法。
1.支气管动脉解剖 支气管动脉解剖变异较大，可分为9型，最常见的为Ⅰ～Ⅳ型，约占92.2%。Ⅰ型：左右侧各1支；Ⅱ型：左侧1支与右侧1支共干，右侧2支；Ⅲ：左侧2支，右侧1支；Ⅳ型：左侧2支，右侧2支，其中各有1支共干（见图3-17）。
图3-17 支气管动脉常见解剖图
2.适应证 BAE的适应证广泛，包括：（1）急性大咯血危及生命，暂时不具备手术条件者（即使急诊手术，病死率也很高）。（2）反复咯血内科治疗无效，肺功能低下不宜手术切除者。（3）咯血经手术治疗复发者。
3.禁忌证
（1）严重凝血功能障碍患者。
（2）恶病质，肝肾心功能严重损害者。
（3）导管不能牢固地插入支气管动脉内。
（4）支气管动脉与脊髓动脉有交通，导管不能避开脊髓动脉。
4.术前准备和器械选择
（1）术前患者准备：做好患者思想工作，使其精神放松，积极配合；做碘过敏试验；备皮等。术前常规X线或CT检查以准确定位是栓塞治疗成功与否的关键。
（2）器械选择：常用的普通造影导管有4F～5F的Cobra、RLG、ShepherdHook等，超选择性插管使用SP，Progreat、Tracker等微导管。
5.介入治疗方法 首先在DSA下以Seldinger技术穿刺股动脉，引入猪尾巴导管行主动脉造影，观察双侧支气管动脉位置及异常血管和血管变异情况，确定活动性出血位置。再引入5FCobra导管至T5、T6水平，选择性进入患侧支气管动脉造影。
（1）支气管动脉造影表现：咯血病变区血管造影表现与原发疾病有关，但基本表现相似。对比剂血管外渗为直接征象，间接征象包括供血支气管动脉扩张，分支血管增多（图3-18），病灶区血管呈网状、丛状分布，支气管动脉-肺动脉或肺静脉、支气管动脉发育畸形、瘤样扩张等。一些病例的咯血病灶不是支气管动脉供血或是多支动脉供血。因此，应仔细检查相应的肋间动脉、锁骨下动脉、胸廓内动脉及甲状腺颈干等。为减少盲目寻找和避免遗漏，可以先行胸主动脉造影。若上述体循环分支均未见异常，应考虑到肺动脉出血可能。
图3-18 反复支扩咯血25年患者
A.CT可见右下肺支气管扩张，双轨征出现；B.CT右下支气管动脉造影可见主干明显增粗，末梢血管明显增多，不规则增粗；C.可见行支气管动脉栓塞后，异常增粗、增多血管消失，咯血症状明显好转。
（2）选择适当的栓塞物质和药物：栓塞时应根据不同病因选择明胶海绵、PVA、Embosphere、微弹簧钢圈、药物微囊等不同栓塞物质。目前普遍以PVA或Embosphere为主（直径250～710μm），这种颗粒不易吸收，注射方便，但直径小于250μm的颗粒会造成支气管管壁的坏死。支气管动脉瘤、蔓状血管瘤选用小号不锈钢圈有利于病变血管永久性闭塞，但对于其他病变而言，小号钢圈栓塞不够彻底，远端易形成侧支循环而复发。当遇到支气管动脉肺动脉瘘，则应选用大颗粒PVA。少量的栓塞剂进入肺动脉支一般不会引起明显的并发症，但若是支气管动脉肺静脉瘘则会引起严重并发症，所以后者应用较粗海绵条或大钢圈。单纯栓塞止血对出血病因无治疗作用。原发性肺癌所致咯血可选用载药微球（直径200～300μm），兼止血和抗癌双重作用。导管不能稳定地固定在支气管动脉内和不能避开明确的脊髓前动脉是早期技术失败的两大原因。在5F导管选择性插管后再引入3F微导管行超选择性插管，即使十分弯曲的支气管动脉也可通过，且管头更接近病灶，尽可能超越可见和不可见的脊髓动脉，因为已有大量资料表明，即使栓塞时未见到供应脊髓及大神经的动脉，术后仍有脊髓损伤症状的发生。
6.并发症 除动脉插管所致常见并发症和异位栓塞外，部分患者可有低热、肋间疼痛、胸骨后烧灼感及吞咽困难，主要是由于肋间动脉及纵隔血管缺血所致，一般无须特殊处理，吞咽困难者应进流质饮食。由于微导管的使用及动脉造影技术的进一步提高，原先常见的脊髓损伤（横贯性脊髓炎）现已明显减少，一旦发现有脊髓缺血症状应早使用血管扩张剂如烟酰胺、低分子右旋糖酐、丹参等改善脊髓血液循环，同时应用地塞米松或甘露醇脱水治疗以减轻脊髓水肿，只要治疗及时，绝大部分是可以恢复的。
7.疗效评价 BAE止血效果确切，即时止血率为75%～100%，但复发率较高为10%～41.8%。使用永久性栓塞剂和全面彻底的栓塞所有出血动脉有助于降低复发率，但永久性栓塞剂价格偏高。早期复发（＜30d）往往是可吸收栓塞物质逐渐被吸收，使血管再通或未被栓塞的小动脉扩张及侧支循环建立等因素所致（极少数2周内复发者可能是栓塞得不够彻底）；中晚期复发通常是原发疾病未能控制，如支气管扩张、真菌、结核等。从这个角度来看，BAE仅仅是姑息性对症治疗。对于药物无法控制的局限性病灶，应尽可能外科切除，对不能承受手术患者，BAE可以重复进行。