一、气道狭窄
（一）概述
气道狭窄是指气管、隆突、左右主支气管及中间段支气管的狭窄或阻塞，即中心气道狭窄。中心气道本身病变阻塞管腔或管外压迫可导致中心气道狭窄或阻塞，出现严重的呼吸困难，甚至窒息死亡。气道本身病变或者术后、放疗后可引发气道瘘，进一步加重呼吸困难。中心气道狭窄严重影响患者通气-换气功能，必须及时处理，以改善患者的通气状况。
（二）病因
气道狭窄大体上可分为良性狭窄和恶性狭窄两种。国外文献报道最常见的良性狭窄是插管后狭窄；在我国，支气管内膜结核也较常见。气管支气管良性肿瘤少见，其他原因还包括吻合口狭窄、Wegner肉芽肿、克罗恩病、纵隔良性肿块或纤维化牵拉压迫、先天性病变、气管软化症、复发性多发软骨炎、气管支气管淀粉样变性等。恶性狭窄最常见的原因是邻近部位（如食管、纵隔、甲状腺等）原发或转移瘤侵及气管支气管，其次是支气管肺癌，可以引起气管支气管腔外压迫或腔内阻塞。
（三）临床表现
气道狭窄最常见的表现有吸气性呼吸困难、咳嗽、喘息，还可见咯血、阻塞性肺炎、肺不张等，严重时，患者呼吸肌极力呼吸代偿，吸气时可见“三凹征”，临床表现为胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷。患者多伴干咳及高调吸气性喉鸣。根据这些症状并结合病史，诊断气道狭窄并不困难。
（四）辅助检查
严重的气道狭窄可导致呼吸衰竭而危及患者生命。及时诊断，明确病变的程度，并选择适宜的治疗方法，往往十分重要。
1.胸部X线 胸部透视和普通胸片有时可显示气管或主支气管狭窄性改变，有助于X线下操作定位。
2.气管或食管造影 可明确气道狭窄部位、范围、程度以及气管瘘的位置、大小、形状和类型，具有重要的诊断价值。
3.胸部CT 既可明确病变性质，也确定病灶位置、程度与范围。CT三维重建的气管-支气管图像，可直观地显示病变的长度、形态、狭窄的程度以及病变与周围血管的关系，特别对于远端气道的通畅情况及远端肺组织是否存在病变提供依据。此外，CT上可对病灶及相关气道的直径、长度做出精确测量，有利于设计个性化的治疗方案。
4.支气管镜 是诊断中心气道狭窄和气道瘘最为重要的一种检查方法。支气管镜可直接观察气道病变，狭窄程度、并可进行活检定性诊断。口服亚甲蓝后再行支气管镜检查更方便发现瘘口。
5.肺功能检查 有助于评价肺脏基础状况，判断介入手术治疗的安全性，选择麻醉的方法及手术中需采取的相应的气道处理措施。
（五）介入治疗
介入治疗包括对于良性狭窄可采用球囊扩张的方法，而对于恶性狭窄主要通过透视下或联合气管镜植入金属气管支架以改善气管梗阻症状。
1.适应证 目前气管支架主要适应证为：（1）恶性气管、支气管狭窄。（2）不能或不愿手术的良性气管、支气管狭窄。（3）炎症或结核导致的气管、支气管狭窄。（4）气管、支气管软化症。（5）气管、支气管-胸胃瘘食管支架置入不能堵瘘者。（6）心肺移植术后气管吻合口狭窄等。（7）婴幼儿隔膜型气管狭窄可用球囊扩张治疗，不适宜支架置入。
2.禁忌证 心肺功能衰竭、出凝血机制严重障碍者；狭窄累及声门的高位气道狭窄。
3.术前准备和器械选择 介入治疗前还是有必要行气管镜和CT检查，这样，不仅可以了解狭窄的原因，还可以观察气管腔内情况和显示气管支气管树的三维结构，测量气管直径，评价狭窄远端气管情况，同时能显示病灶或病变气管远端肺组织充气情况。
4.介入治疗方法
（1）气管球囊扩张成形术的操作要点是，球囊内的压力通常由低向高依次递增，其压力可选择3～5个大气压，每次球囊保持膨胀状态的时间为1～3min，随即将球囊全部排空，可反复充填球囊，一般每次操作可重复1～10次。若球囊放气后气管直径增大不明显，可在1～2周后再行球囊扩张。扩张过程中应特别注意的是，在置入球囊导管之前应先置入一通气导管，尤其是扩张气管狭窄时，以免扩张球囊过程中造成患者窒息。另外，如果瘢痕组织较硬，扩张时应逐渐增加气囊压力，防止出现较大的裂伤，造成气管的撕裂伤，甚至出现气管-食管瘘。
（2）气管支架置入技术包括两种，一种是在X线透视监控下用介入器械来完成，这种方法是在X线透视监控下，将支架置入器导管沿导丝插到狭窄部位后释放支架（图3-19），此法安全、定位准确，狭窄较严重者，纤维支气管镜不能通过时，较容易取得成功。另一种方法是经纤维支气管镜完成，可以直接观察气管内壁情况，同时能对原发病变进行局部治疗，但狭窄严重致纤维支气管镜不能通过时往往造成操作失败。如有条件者应将两种方法结合应用可取得满意结果。
图3-19 乳腺癌纵隔转移所致呼吸困难患者
A.胸部X线片可见主支气管受压左偏；B.CT可见右上纵隔肿块压迫主支气管；C.行气管支架置入后，气道恢复正常，呼吸困难症状明显好转
（3）气管支架操作技术
①术前准备：详细了解病史，仔细观察影像学检查资料（胸部平片、断层、CT、MRI等），判断狭窄的性质、位置、长度、程度和两端正常段的直径；对于气道瘘患者务必行食管或气管造影，明确瘘的位置、大小、类型。根据气管支气管狭窄和瘘的影像学特点，设计个体化气道支架。通常，首选镍钛记忆合金支架。气道支架直径一般为12～20mm，长度宜超过阻塞近、远端0.5～1.0cm。完善实验室检查，包括血常规、出凝血时间、血气分析等，并向患者及家属解释操作目的、方式、预期效果、可能出现的并发症及所需的费用，取得患者和家属的签字同意。
②器材准备：器材包括血管造影导管（C3）与加强超滑导丝麻醉、气管镜、气管插管器械、金属内支架、局部或全身麻醉器材、对比剂及急救药物，一些辅助器械，如牙托、吸痰器、供氧设备、气管切开包等。
③方法步骤：术前建立静脉通路，肌内注射阿托品0.5mg、地西泮10mg，必要时肌内注射盐酸哌替啶50～100mg。用2%利多卡因雾化吸入和咽喉部局麻，对于高度焦虑或无法配合者还可给予全身麻醉。将支气管镜或眼镜蛇导管分别置于狭窄两端或瘘口位置，在X线透视下设置体表金属标志。通过支气管镜活检孔或导管引入加强型超滑支撑导丝，退出支气管镜或导管。根据狭窄程度和病变的软硬度决定是否需要进行气道狭窄的球囊扩张，以便金属支架顺利通过与扩张。将装有支架的输送器沿导丝送入气道。X线透视下按照体表标志定位、释放。退出输送器及导丝。X线透视或支气管镜检查支架位置是否合适，必要时用异物钳调整支架位置。
④注意事项：术中予以高流量给氧，必要时给予面罩正压并监测血氧饱和度、心率、血压、呼吸等生命体征。麻醉要充分，减少对支气管黏膜的刺激。放置支架过程中，将短暂完全阻塞气道，操作应快速、轻柔，尽可能缩短操作时间。一旦出现血氧饱和度低于90%时，应立即停止操作，给予面罩人工通气。放置支架时，患者用力吸气将使气管上下移动，影响支架的准确定位。可通过面罩给予纯氧正压通气数分钟后，再推注短效的肌肉松弛剂和镇静剂，减轻呼吸运动对定位的影响。狭窄段距声门较近时，置入支架后易造成局部水肿，带来进食或发音困难，严重时会导致呼吸困难甚至窒息。
5.术后处理 术后密切观察呼吸、咳嗽、咳痰情况和可能出现的并发症，应常规给予雾化吸入、抗感染、止血及镇咳等对症治疗。
6.并发症 气管内支架成形术效果明显，并发症少，解决气管梗阻症状立竿见影。对于技术操作熟练者，支架放置过程中的并发症很少见。常见并发症包括：支架移位、再狭窄、支架断裂、出血、气管支气管穿孔、气胸和肺部感染等。支架移位常见于非金属支架，金属支架发生明显移位少见。支架置入后，一定程度肉芽组织形成是常见的，随着时间进展，气管黏膜层和肉芽组织会长入支架腔内，但一般不会造成气管梗阻，不需要特殊处理，偶尔可见炎性息肉形成，这往往需要在内镜下行激光切除术。支架再狭窄不常见，一旦发生，治疗很困难。球囊扩张支架断裂的并发症也较罕见，但假如发生，则需要把支架取出。支架突入血管是最严重的并发症，可以引起气管间歇或大量出血，往往需要外科手术处理。
7.疗效评价 绝大多数患者支架植入后主观症状如呼吸困难、喘鸣等可立即得到改善，在支架植入后2周内，主观症状可得到持续改善。对良性疾病所致的狭窄，气管支架置入术可解决外科术后所造成的再次狭窄而无法手术治疗的麻烦，但是恶性狭窄如不辅以后续抗肿瘤治疗，支架在3～6个月内可出现再狭窄。