六、破伤风

（一）病因

破伤风是因破伤风杆菌侵入伤口后产生毒素而引起的急性感染。破伤风杆菌是专性厌氧菌，革兰染色阳性。这种细菌在自然界中分布很广，泥土和人、畜大便中均有存在，此菌对环境有很强的抗力，能耐煮沸。它可通过伤口、开放性骨折、烧伤、木刺或锈钉刺伤而侵入人体。局部伤口的缺氧是一个有利于发病的因素，因此，当伤口窄深、缺血、坏死组织多、引流不畅，并混有泥土时，破伤风便容易发生。新生儿接生时消毒不严也可发生本病。

（二）临床表现

一般在伤后6～10d 发病，也有伤后24h 或数周后才发病的。个别情况有在伤后数月或数年清除病灶或异物而发病的。发病时间越短，症状越严重，病人的危险性也就越大，预后也就越差。起初先有乏力、头晕、头痛、烦躁不安、咀嚼无力、局部肌肉发紧、打呵欠等前驱症状。典型症状可出现强烈的肌肉收缩。首先是从咀嚼肌开始，随后顺序为面部表情肌，颈、背、腹、四肢肌·，最后为膈肌。张口困难、牙关紧闭；表情肌痉挛，病人出现“苦笑”面容；颈部强直；背部肌肉痉挛，头后仰出现所谓的“角弓反张”；如发生呼吸肌或膈肌痉挛，可造成呼吸停止，病人窒息死亡。这种全身肌肉痉挛持续时间不等，间隔一段时间又反复发作。任何轻微的刺激如光线、声响、说话、吹风、饮水均可诱发。

（三）预防

破伤风是可以预防的。破伤风杆菌是厌氧菌，其生长繁殖需要缺氧环境，因此，创伤后早期清创是预防破伤风发生的关键。另外，人工免疫可获得稳定的免疫力。

被动免疫法，伤后尽早去医院进行清创，并皮下注射破伤风抗毒素（TAT）1500～3000U，进行预防。对于深部创伤，有感染破伤风可能的病人，在一周后可追加注射一次。抗毒素易发生过敏反应，注射前必需进行皮内敏感试验。(https://www.daowen.com)

（四）治疗

破伤风是一种严重的疾病，病死率高，一旦患了破伤风，应送医院进行抢救。包括消除毒素来源，中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅和防治并发症等。

1.伤口清创 有伤口者，均需在抗毒血清治疗后，进行彻底的清创术。清除坏死组织和异物后，敞开伤口以利引流，并用3%过氧化氢或1∶1000 高锰酸钾溶液冲洗。

2.使用破伤风抗毒素 因破伤风抗毒素无中和已与神经组织结合的毒素的作用，故应尽早使用，以中和游离的毒素。一般用1 万～6 万单位抗毒素加入5%葡萄糖溶液500～1000mL内，由静脉缓慢滴入，剂量不宜过大，以免引起血清反应。对清创不够彻底的病人及严重病人，以后每天再用1 万～2 万单位抗毒素，肌内注射或静脉滴注，共3～5d。新生儿破伤风可用2 万单位抗毒素通过静脉滴注，此外也可做脐周注射。

3.控制和解除痉挛 病人应住隔离病室，环境应尽量安静，防止光、声刺激。①病情较轻者，使用镇静剂和安眠药物，以减少病人对外来刺激的敏感性。但忌用大剂量，以免造成病入深度昏迷。用地西泮（5mg 口服，10mg 静脉注射，每天3～4 次）控制和解除痉挛，效果较好。②病情较重者，可用氯丙嗪50～100mg，加入5%葡萄糖溶液250mL 从静脉缓慢滴入，每天4 次。

4.防治并发症 补充水和电解质，以纠正强烈的肌痉挛、出汗及不能进食等所引起的水与电解质代谢失调，如缺水、酸中毒等。对症状较轻的病人，就争取在痉挛发作的间歇期间自己进食。对症状严重、不能进食或拒食者，应在抗痉挛药物的控制下或行气管切开术后，放置胃管进行管饲。也可用全胃肠外营养。青霉素（80 万～100 万单位，肌内注射，每4～6h 1 次）可抑制破伤风杆菌，并有助于其他感染的预防，可及早使用。也可给甲硝唑2.5g／d，口服或静脉滴注。保持呼吸道通畅，对抽搐频繁而又不易用药物控制的病人，早期行气管切开术；病床旁应备有抽吸器、人工呼吸器和氧气等，以便急救。