胃十二指肠溃疡
（一）十二指肠溃疡的外科治疗
1.临床特点 十二指肠溃疡多见于30 岁左右的男性。表现为上腹部或剑突下的疼痛，有明显的节律性，多于进食后3～4h 发作，饥饿痛和夜间痛与基础胃酸分泌量过高有关，服用抗酸药物可止痛，进食后腹痛也可暂时缓解。疼痛性质为轻重不一的烧灼痛或钝痛。另外十二指肠溃疡的腹痛呈周期性发作的特点，好发季节为秋冬季，每次症状发作持续数周后好转，间歇1～2 个月再发。
2.治疗
（1）手术治疗的适应证 无严重并发症的十二指肠溃疡以内科治疗为主，外科治疗的重点是对其并发症的处理。
①十二指肠溃疡出现的并发症：溃疡急性穿孔、大出血或瘢痕性幽门梗阻。
②内科治疗无效：经应用抑酸药和抗幽门螺杆菌药物的正规内科治疗，停药4 周后经纤维胃镜复查溃疡未愈者，再重复治疗共3 个疗程溃疡仍不愈合者，视为内科治疗无效，应手术治疗。
③对于以下情况手术适应证可以适当放宽：a．溃疡病史较长、发作频繁、症状严重；b．纤维胃镜观察溃疡深大，X 线钡餐检查有较大龛影；球部严重变形者；c．既往有溃疡穿孔史、大出血或反复多次出血史，而溃疡仍活动者。
（2）手术治疗方法 胃大部切除术或迷走神经切断术。
（二）胃溃疡的外科治疗
1.临床特点 胃溃疡腹痛的节律性没有十二指肠溃疡明显。进餐后不能很好止痛，餐后半小时到1h 疼痛即开始，持续1～2h，也有一进食疼痛更加重者。压痛点常位于剑突与脐间的正中线或偏左。抗酸药物疗效不明显。内科治疗后胃溃疡容易复发，也容易引起大出血、急性穿孔等严重并发症。约有5%胃溃疡可以发生恶变。
2.治疗 胃溃疡具有以下特点：①胃溃疡长期内科治疗总的死亡率和并发症发生率均高于外科治疗。②药物治疗后溃疡较难愈合，愈合后易于复发，造成病程延长和溃疡的扩展，且常导致严重出血或穿孔的发生。③胃溃疡可以恶变，且胃溃疡、溃疡恶变和溃疡型癌三者区分困难。因此，胃溃疡的手术指征应较十二指肠溃疡放宽范围。
（1）手术适应证 ①严格内科治疗8～12 周，溃疡不愈合。②内科治疗后溃疡愈合且继续用药，但溃疡复发者，特别是6～12 个月内复发者。③发生溃疡出血、幽门梗阻及溃疡穿孔。④胃十二指肠复合溃疡。⑤直径2.5cm 以上的巨大溃疡或疑为恶变者。
（2）手术方法 首选术式为胃大部切除术。高位胃溃疡可行旷置式胃大部切除术或迷走神经切断加幽门成形术。
（三）胃十二指肠溃疡急性穿孔
1.病因 急性溃疡穿孔的主要原因是活动性溃疡基底组织坏死，穿透浆膜层，致胃（或十二指肠）腔与腹腔相通，其主要诱因包括：①饮食过饱、剧烈呕吐或咳嗽致腹内压骤然增高。②过度劳累，精神过分紧张。③吸烟与饮酒。④免疫抑制剂的应用，尤其在器官移植病人中应用激素治疗。⑤其他原因包括病人年龄增加、慢性阻塞性肺疾病、创伤、大面积烧伤和多发性器官功能衰竭等。
2.临床表现 绝大多数（80%）有溃疡病史，近期内症状加重，或有情绪波动、过度疲劳等诱因，表现为突发剧烈刀割样上腹部疼痛，迅速波及右下腹及全腹，可放射到肩部，常有恶心、呕吐，并出现面色苍白、出冷汗、脉搏增快、呼吸急促、血压下降等休克症状。
查体可见病人表情痛苦，仰卧位时不愿变换体位，腹式呼吸减弱或消失，腹肌紧张呈“木板样”强直，全腹压痛、反跳痛，叩诊有移动性浊音，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音明显减弱或消失，站立位X 线检查，80%的病人膈下见到游离气体影。
3.治疗
（1）非手术治疗 适用于一般情况好、年轻、主要脏器无病变、溃疡病史较短、症状和体征轻的空腹穿孔病人，可采用胃肠减压、抗生素、抗酸药物、输液等综合治疗。经非手术治疗6～8h 后病情加重则应立即改行手术治疗。
（2）手术治疗 手术方法有单纯穿孔缝合术和彻底的溃疡手术两类。
①单纯穿孔缝合术
a．手术适应证：穿孔时间超过8h，腹腔内感染严重，有大量脓性渗出液；以往无溃疡病史，或有溃疡病史未经内科药物治疗，无出血、梗阻并发症，特别是十二指肠溃疡病人；年迈伴有慢性病不能耐受急诊彻底溃疡手术。(https://www.daowen.com)
b．手术方法：可应用间断缝合溃疡处加大网膜覆盖，或用网膜补片修补。也有经腹腔镜行穿孔缝合术加大网膜覆盖。
②彻底溃疡手术
a．手术适应证：胃、十二指肠溃疡穿孔在8h 内，或超过8h，腹腔污染不严重；慢性溃疡病史特别是胃溃疡病人，经内科药物治疗，或药物治疗期穿孔；十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔，并发出血、梗阻。
b．手术。方法：除胃大部切除术外，对十二指肠溃疡穿孔可选用迷走神经切断加胃窦部切除术或穿孔修补术后行高选择性迷走神经切断术。
（四）胃十二指肠溃疡大出血
胃十二指肠溃疡病人大呕血或柏油样黑便，引起红细胞、血红蛋白、血细胞比容均急剧下降，脉率加快，血压下降，发生休克前期症状或休克，称溃疡大出血。
1.病因 溃疡并发出血多由于溃疡基底或其周围血管破裂所致。饮食失调、精神过度紧张、疲劳、服用对胃肠黏膜有损害的药物如糖皮质激素、非甾体类抗感染药物、磺胺、抗凝剂、吸烟、酗酒等或伴随疾病恶化均可使溃疡活动而引起出血。
出血量和速度与被侵蚀血管的种类、内径、血管的收缩状态和病人的凝血功能有关。溃疡的病期、类型、部位、大小、深浅等与出血有一定的关系。
2.临床表现 主要症状是突然大呕血或解柏油样大便，大量快速的十二指肠溃疡出血，也可表现为色泽鲜红的血便。呕血前常有恶心，便血前感便意。病人感到全身软弱无力、心慌、口渴，甚至发生晕厥，短期内大量出血，可出现明显休克现象。如出血速度缓慢则血压、脉搏改变不明显。活动性出血的病人可能有轻度腹胀、上腹轻压痛及肠鸣音增多。
3.治疗
（1）非手术治疗
①补充血容量：立即建立可靠的静脉输液通道，快速滴注平衡液，必要时根据病情可输注血浆代用品、浓缩红细胞或全血。
②吸氧、镇静、H2 受体拮抗剂及生长抑素的应用。经胃管灌注生理盐水200mL 加去甲肾上腺素8mg。静脉滴注H2 受体拮抗剂，如西咪替丁或奥美拉唑。给予生长抑素奥曲肽0.1mg静脉注射，6～8h 一次。
③急诊纤维胃镜可明确诊断和局部止血。
（2）手术治疗
①手术指征：a．严重大出血，短期内休克者；b．经6～8h 输血600～900mL 后脉搏、血压及一般情况没有好转，或在24h 内需输血1000mL 以上才能维持血压和血细胞比容者；c.巳不久前曾发生过类似的大出血；d．正在进行胃十二指肠溃疡药物治疗的病人发生大出血；e．年龄大于60 岁；f. 并发穿孔或幽门梗阻者。
②手术方法：a．采用包括溃疡在内的胃大部切除术；b．对十二指肠后壁穿透性溃疡出血，不能连同十二指肠近端一并切除而需行溃疡旷置时，应切开十二指肠前壁，贯穿缝扎溃疡底部的出血动脉或闭合十二指肠残端再加胃十二指肠动脉、胰十二指肠上动脉结扎；c．切开止血后行迷走神经切断加胃窦切除或加幽门成形术。
（五）胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻
1.病因 溃疡引起的幽门梗阻有三种：痉挛性幽门梗阻、水肿性幽门梗阻和瘢痕性幽门梗阻，前两种梗阻是暂时性的，后者是永久性的。瘢痕性幽门梗阻的形成是由于溃疡愈合过程中所形成的瘢痕收缩所致，同时痉挛、水肿性因素使梗阻加重，梗阻由部分性逐渐趋向完全性。
2.临床表现 主要症状是腹痛及呕吐。表现为上腹撑胀不适和右上腹疼痛，伴有嗳气、恶心和呕吐，多发生于晚间或下午。本病的特点是呕吐物含隔餐甚至隔日所进食物，呕吐量大，不含胆汁，有腐败酸臭味，呕吐后自觉胃部舒适。体检见上腹隆起，有时可见自左向右的胃蠕动波，可闻及振水音。梗阻严重者，有营养不良、消瘦、贫血及脱水等表现。
3.诊断 根据溃疡病史和呕吐特征，幽门梗阻的诊断并不困难。X 线钡餐检查见胃扩大，张力减低，钡剂人胃后有下沉现象，如24h 后仍有钡剂残留者，提示有瘢痕性幽门梗阻存在。
4.治疗 瘢痕性幽门梗阻应行手术治疗。术前必需经4～5d 准备，包括禁食，应用生理盐水洗胃，纠正贫血，改善营养，纠正水、电解质紊乱。手术以胃大部切除为主。