二、胃癌
1.病因 病因未明，可能与以下因素有关。
（1）胃的良性慢性疾病
①胃溃疡 虽可癌变，但恶变率并不高。
②胃息肉 腺瘤性息肉演变为胃癌率为10%左右，特别是直径超过2cm 者。
③萎缩性胃炎 常伴有肠上皮化生，并可出现非典型增生，可发生癌变。
④胃切除术后残胃 常见于胃大部切除胃空肠吻合术后、残胃黏膜慢性炎性病变，术后5～20 年有残胃癌发生的可能，但以术后20～25 年发生者最多。
（2）胃黏膜上皮异型性增生 异型性增生分轻度、中度和重度三级，有重度异型性增生者75%～80%的病人有可能发展为胃癌。
（3）胃幽门螺杆菌 胃幽门螺杆菌感染是胃癌发生的重要因素之一。
（4）环境、饮食因素 胃远端腺癌与饮食有关，烟熏、盐腌食品在胃内转化为硝酸盐与胃癌发生有关。
2.病理
（1）大体类型
①早期胃癌 凡病变仅侵及黏膜或黏膜下层者，不论病灶大小，有无淋巴结转移均为早期胃癌。可分三型：Ⅰ型隆起型，癌块突出约5mm 以上；Ⅱ型浅表型，癌块微隆与低陷在5mm以内，有三个亚型，Ⅱa 浅表隆起型，Ⅱb 浅表平坦型，Ⅱc 浅表凹陷型；Ⅲ型凹陷型，深度超过5mm；此外尚有混合型。
②进展期胃癌 癌组织浸润达肌层或浆膜层者称为进展期胃癌。按Borrmann 分型法分为四型：Borrmann Ⅰ型（结节型），为突入胃腔的菜花状肿块，边界清楚；BorrmannⅡ型（溃疡限局（型），为边界清楚并略隆起的溃疡；BorrmannⅢ型（溃疡浸润型），为边缘不清楚的溃疡，癌组织向周围浸润；BorrmannⅣ型（弥漫浸润型），癌组织沿胃壁各层弥漫性浸润生长，累及全胃时，整个胃僵硬而呈皮革状，称皮革胃，恶性程度最高，发生淋巴转移早。
（2）组织类型 根据胃癌组织类型和分化程度分为：①乳头状腺癌。②管状腺癌。③低分化腺癌。④黏液腺癌。⑤印戒细胞癌。⑥未分化癌。⑦特殊型癌，包括类癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌等。
（3）胃癌的浸润和转移
①直接浸润 a．癌细胞最初局限于黏膜层，逐渐向深部浸润发展，穿破浆膜后，直接侵犯横结肠系膜、大网膜、胰腺、肝脏等；b．胃癌一旦突破黏膜肌层侵入黏膜下层后，可沿淋巴网和组织间隙蔓延，扩散距离可达原发灶旁6cm，而向十二指肠浸润多不超过幽门下3cm。
②淋巴转移 是胃癌的主要转移途径，早期胃癌也可发生淋巴结转移。根据原发肿瘤的不同部位，从胃壁开始由近及远，将胃的区域淋巴结分为3 站16 组。胃区域淋巴结按1～16组顺序分别为贲门右、贲门左、胃小弯、胃大弯、幽门上、幽门下、胃左动脉周围、肝总动脉周围、腹腔动脉周围、脾门淋巴结、脾动脉干淋巴结、肝十二指肠韧带内淋巴结、胰后淋巴结、肠系膜上动脉根部淋巴结、结肠中动脉周围淋巴结、腹主动脉周围淋巴结。胃癌由原发部位经淋巴管网向紧贴胃壁的局部第一站淋巴结转移，进一步胃癌细胞可伴随支配胃的血管，沿血管周围淋巴结向心性转移，为第二站转移，可再向更远的第三站转移。亦可发生跳跃式转移，恶性程度较高或较晚期的胃癌可经胸导管转移到左锁骨上淋巴结，或经肝圆韧带转移到脐周。(https://www.daowen.com)
③血行转移 胃癌晚期常发生血行转移，以肝、肺最多见，其他依次为胰、肾上腺、骨等。
④腹膜转移 癌细胞穿破浆膜后，种植于腹膜及其他脏器的浆膜面。广泛播散可形成血性腹水。癌细胞脱落至直肠前窝，直肠指检可触及肿块。
3.临床表现 早期胃癌无明显症状，有时出现一些非特异性上消化道症状，易被忽视，常导致诊断延误。因此，出现以下情况时须做进一步检查以排出胃癌：①40 岁以上病人，既往无胃病史，突然出现上腹部不适、消化不良或胃痛等消化道症状。②原有胃病史，出现疼痛程度和规律性明显改变。③40 岁以上发现胃溃疡，经内科正规治疗后未见好转。④40 岁以后出现原因不明的黑便和大便隐血持续阳性。⑤有家族史，而40 岁以后出现原因不明的消化道症状。
进展期胃癌可出现一些特殊症状。肿瘤位于贲门部可发生进行性吞咽困难，位于幽门部可出现幽门梗阻症状；肿瘤破坏黏膜下血管时，可表现为黑便、呕血，疼痛也是胃癌最多见的症状。随病情的发展，可出现食欲减退、消瘦、乏力等。晚期胃癌可出现上腹部肿块或锁骨上淋巴绷中大等。
4.诊断
（1）X 线钡餐检查 对确定病变部位、范围等意义较大，目前仍是胃癌诊断的首选方法。
（2）纤维胃镜检查 既能直接看到胃黏膜病变部位和范围，又能在直视下获取组织做病理检查确定诊断，是诊断早期胃癌的有效方法。在胃镜下采用刚果红及亚甲蓝活体染色技术，有助于提高早期胃癌的诊断率。
（3）超声检查
①腹部B 超 对胃外肿块可在其表面见到增厚的胃壁，对黏膜下肿块则在其表面见到1～3 层胃壁结构；可鉴别胃平滑肌瘤或肉瘤；可判断胃癌对胃壁浸润的深度和广度；可判断胃癌的胃外侵犯及肝、淋巴结的转移情况。
②内镜超声 可直接在腔内检查胃壁，将胃壁的解剖层次分为5 层超声图像，有助于术前临床分期。
5.治疗 胃癌的治疗原则：①手术是目前唯一有可能治愈胃癌的方法，应按照胃癌的严格分期及个体化原则制订治疗方案，争取及早手术治疗。②对中晚期胃癌，须积极地辅以术前、术后的化疗、放疗及免疫治疗等综合治疗以提高疗效，治疗方法应根据胃癌的病期、生物学特性以及病人的全身状况选择。③如病期较晚或主要脏器有严重并发症而不能做根治性手术切除，也应视具体情况争取做原发灶的姑息性切除，以利进行综合治疗。④对无法切除的晚期胃癌，应积极采用综合治疗，多能取得改善症状、延长生命的效果。
（1）胃癌的手术治疗
①胃周淋巴结清除范围 以D 表示，如胃切除、第一站淋巴结（N1）未完全清除者为D0胃切除，N1 已全部清除者称Dl 胃切除术，N2 完全清除者为D2，依次为D3。
②胃切除手术方式 a. 胃部分切除术：常用于年老体弱病人或胃癌大出血、穿孔病情严重不能耐受根治性手术者，仅行胃癌原发病灶的局部姑息性切除。b．胃近端大部切除、胃远端大部切除或全胃切除。前二者的胃切断线均要求距肿瘤肉眼边缘5cm，而且均应切除胃组织的3／4～4／5。胃近端大部切除及全胃切除均应切除食管下端3～4cm。胃远端大部切除、全胃切除均应切除十二指肠第一段3～4cm。这三种胃切除均必需将小网膜、大网膜连同横结肠系膜前叶、胰腺背膜一并整块切除。c．胃癌扩大根治术，是包括胰体、尾及脾在内的根治性胃大部切除或全胃切除术。d. 对早期胃癌可行内镜下根治性癌灶切除或腹腔镜下胃局部切除术。
（2）其他治疗 包括：①全身疗法有辅助化疗、生物疗法、中医药治疗等。②局部治疗方法有放疗、腹腔灌注疗法、动脉介入治疗等。其中辅助化疗较常用，可在术前、术中、术后进行。
6.预防和健康教育 少吃或不吃腌菜，不吃或少吃烟熏和油煎食物，不吃霉变的食物，不吸烟、少饮酒，要养成良好的饮食习惯。多吃新鲜蔬菜和水果。多吃含维生素A、维生素B、维生素E 的食物，适当加强蛋白质摄入，以利保护胃黏膜。保护食用水的卫生。积极治疗癌前病变。患萎缩性胃炎、胃溃疡、胃多发性腺瘤性息肉、恶性贫血的人，必需经常到医院检查治疗，消除癌前病变，预防胃癌的发生。