二、膀胱肿瘤
（一）病因
1.外源性致癌物质 β—奈胺和联苯胺类化合物对致癌有关，吸烟、日常生活中所接触的致癌物质等也是诱发膀胱癌的病因之一。
2.内源性致癌物质 色氨酸和菸酸代谢异常，其中间产物邻羟氨基酚类物质，能直接影响细胞的RNA 和DNA 的合成，具有致癌性，膀胱肿瘤病人尿内色胺酸代谢产物增多。
3.其他致癌因素 患埃及血吸虫病后，由于膀胱壁中血吸虫卵的刺激容易发生膀胱肿瘤。膀胱黏膜白斑病、腺性膀胱炎、结石、长期尿潴留，某些病毒感染等也是诱发膀胱肿瘤的病因之一。
（二）病理
膀胱肿瘤大多来源于上皮细胞，占95%以上，而其中90%以上为移行细胞癌，鳞状细胞癌和腺癌较少见，但恶性程度远较移行细胞癌为高。非上皮来源的肿瘤如横纹肌肉瘤等则罕见。乳头状瘤细胞形态与正常移行细胞无明显差异，但有复发和恶变倾向，因此在治疗上仍视为癌肿对待。在膀胱镜下或活体标本大体观察可以看出肿瘤有蒂者常为低度恶性，广基无蒂者为高度恶性，溃疡浸润型的肿瘤总是高度恶性的。
①临床上对膀胱肿瘤按TNM 分期如下。
T 原发肿瘤浸润限于膀胱壁。Tis，原位癌；Ta，乳头状瘤无浸润；T1，侵犯黏膜固有层；T2，浸润浅肌层；T3a，浸润深肌层；T3b，浸润到周围脂肪组织；T4a，肿瘤侵犯局限于盆腔内如前列腺、子宫等；T4b，肿瘤侵犯超出盆腔范围。
N 浸润达骨盆及腹部淋巴结。Nx，无法估计淋巴结；N0，局部淋巴结无转移；N1，同侧区域淋巴结转移；N2，对侧或双侧或多发区域淋巴结转移；Ns，区域淋巴结转移、固定；N+，区域外相邻淋巴结转移。
M 其他器官转移。M0，无远处转移；M1，有远处转移。
②据肿瘤细胞分化程度分为三级，Ⅰ级高分化、Ⅱ级中分化、Ⅲ级低分化。
③肿瘤的扩散主要向深部浸润，直至膀胱外组织，淋巴结转移常见，浸润浅肌层者50%淋巴管内有癌细胞，浸润深肌层者，几乎全部淋巴管内有癌细胞。
（三）诊断要点
1.症状(https://www.daowen.com)
（1）血尿 表现为间歇性、无痛性全程肉眼血尿，出血量与肿瘤大小、恶性程度并不一致。
（2）尿频、尿急、尿痛 常为肿瘤坏死、溃疡、感染所致。排尿困难：尿潴留，多因肿瘤大或血块堵塞。晚期尚可有下腹肿块，肾功能不全。
2.体格检查 膀胱双合诊检查膀胱肿瘤浸润的范围和程度。
3.辅助检查 ①尿细胞学检查阳性率可达70%～80%。②膀胱镜检查可以直接看到肿瘤的形态、部位、有无蒂、数目及大小等，做出初步诊断、临床分期并可取活组织检查。③流式细胞仪阳性率可达90%。④B 型超声：可发现0.5cm 以上的肿瘤，并可检查肿瘤的浸润深度，能及早发现复发的肿瘤。⑤X 线检查：静脉尿路造影是必需的，可了解上尿路的形态及功能情况，膀胱可见充盈缺损，膀胱壁僵硬、黏膜不规整等。CT 检查可发现肿瘤浸润的深度及有无局部转移。⑥磁共振成像：诊断膀胱癌的浸润深度和有无淋巴结转移。
（四）治疗
1.手术治疗 ①经尿道膀胱肿瘤切除术：适用于T1 期以内的表浅膀胱肿瘤，个别分化良好以及局限的T2 期肿瘤。②膀胱部分切除术：对已侵犯肌层的肿瘤可选择此种治疗方法，切除包括肿瘤的全层膀胱壁，切缘距肿瘤不少于2cm，肿瘤若邻近输尿管口则一并切除，另行输尿管膀胱移植术。③膀胱全切术：适用于肿痛浸润深、范围广或肿瘤位于三角区内难以用上述方法手术治疗者则采用膀胱全切术。膀胱全切术又分单纯膀胱全切术及膀胱肿瘤根治全切术。后者包括清扫盆腔淋巴结及切除除直肠外的盆腔内器管。膀胱切除后尿流改道方式较多，如直肠膀胱术、回肠膀胱术、膀胱再生术，可控性肠管膀胱等，目前仍以回肠膀胱尿流改道者为多。为提高病人术后生活质量，采取原位回肠膀胱替代术，术后原位排尿，手术效果好，生活质量高。
2.非手术治疗
（1）放射治疗 用钴60 或电子加速器治疗，对肿瘤切除后预防复发及晚期癌肿控制病情发展有一定帮助。
（2）化疗 化疗分全身化疗和局部化疗两种，局部化疗又有经髂内动脉内灌注和经膀胱内灌注等方法。目前较普遍的化疗用药还是多经膀胱内灌注。
膀胱内灌注方法：丝裂霉素20～40mg 或羟基喜树碱4～8mg 加生理盐水或蒸馏水20～40mL，病人排空尿液后行膀胱内灌注，药液保留2～3h，每周1 次，共8 次，以后改为2 周1次，再灌6 次，以后每月1 次，灌注3 年。其他灌注药物还有噻替派、氟尿嘧啶、多柔米星、顺铂等。
3.免疫治疗 卡介苗膀胱内灌注对预防肿瘤复发有明显疗效，据报道，干扰素、白介素等全身应用及膀胱内灌注对预防肿瘤术后复发亦有较好作用。
4.其他 如激光、血卟啉、射频、热水加压等。
（五）预后
表浅膀胱肿瘤手术后1 年内有50%～70%的病人复发，继续进展到浸润性病变者占10%～30%，一旦癌肿侵及深肌层，大部分病人预后不佳。