五、鉴别诊断

发生急性腹痛需要外科手术者，称为外科急腹症，是急性腹痛中最复杂、最危重的病症，需很快做出判断，并安排手术治疗。但有些疾病，如大叶性肺炎、急性心肌梗死，如误诊为胆囊炎、阑尾炎而进行手术，则会给患者带来严重后果。一般说来在有下述情况时，应考虑为外科急腹症：腹痛急速发生，多无前驱症状；先有腹痛，然后有发热；腹胀；压痛明确而固定，有反跳痛，有明显肌紧张；触到腹部肿块；肝浊音界消失；以往无腹水而突然出现移动性浊音；肠鸣音减弱或消失；腹痛持续6 h 以上不缓解；伴有休克。

突发的急剧腹痛，多见于胃、肠急性穿孔，肝、脾、异位妊娠破裂，肠扭转伴血液循环障碍、急性肠系膜上动脉梗死、胆道蛔虫病、急性心肌梗死。而炎症性疾病引起的腹痛往往是急性起病，逐步加重的，无突发腹痛的特点，如急性阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎等。典型的腹主动脉瘤破裂呈急性背痛、侧腹痛或腹痛、低血压三联症，部分患者可触及腹部包块。但同时有这三联症的患者不到25%，故误诊率可高达30%～60%。异位妊娠多有停经史，尿人绒毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin hormone，β-HCG）呈阳性，如β-HCG 呈阴性，则基本可排除异位妊娠；双合诊检查发现宫颈举痛，阴道后穹隆穿刺抽出不凝固血液对确定诊断极有价值。超声检查也有助于诊断。急性心肌梗死可出现上腹痛，老年患者及存在心脏病危险因素者发生上腹痛时，应将心电图作为常规检查。

腹痛的性质：阵发性绞痛见于空腔脏器的梗阻，如胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛等。持续性腹痛多见于腹腔内脏器的炎症，如急性胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎、腹膜炎。持续腹痛伴阵发性加剧，见于急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、绞窄性肠梗阻。

腹痛与体位的关系：痛时辗转不安、喜按，如胆道蛔虫病。痛时体位固定、不敢活动、拒按，如急性腹膜炎。(https://www.daowen.com)

固定性压痛对确定病变部位更具有重要意义。腹痛部位的变动有时也可提供有用的诊断线索。如急性阑尾炎初期疼痛表现在上腹部或脐周，以后则转移到右下腹部。如输尿管结石，随着结石的下移，腹痛的部位也有改变（表3-8）。

表3-8　常见患病脏器牵涉痛部位