颈动脉狭窄的诊断

1.临床表现

颈动脉狭窄的主要临床症状有两大类：一类为急性脑缺血，可表现为偏瘫、失语、昏迷等，即脑卒中（中风）。其特点是多见于50 岁以上的男性患者，常在睡眠中发病，病情进展较慢，数小时甚至1～2天其症状达到高峰，为脑梗死所致，神经系统功能很难完全恢复，常留有不同程度的后遗症。另一类为慢性脑缺血，可出现头痛、头晕、耳鸣、记忆力及理解力减退等。一侧上下肢感觉异常，麻木、刺痛、一过性失明或短暂黑蒙，一过性脑缺血或短暂性脑缺血发作，发病突然，历时短暂，大多无意识障碍，出现过一过性发音不清，一侧肢体麻木、无力等。历时数分钟或数小时，24 小时内可完全康复而无后遗症，但可反复发作。

2.体格检查

颈动脉狭窄无明确特异性体征，可在颈部扪及震颤及闻及收缩期杂音，但不能以此作为诊断依据，因为随着狭窄程度的加重，杂音可逐渐减轻甚至消失。颈动脉触诊不但不能诊断，相反有导致斑块脱落脑栓塞的危险。

3.诊断性检查

（1）多普勒超声：多普勒超声检查有二维和三维超声两种方法，不论是二维还是三维，多普勒超声检查均能直接将探头置于颈动脉表面进行扫描，多普勒超声检查可显示颈动脉病变的长度、内膜增厚的程度、管腔狭窄的程度、斑块的厚度及是否有溃疡，并可测定血流速度，是一种简便可行的无创伤检查方法。其缺点是不能区别管腔是几乎闭塞还是完全闭塞，同时其精确性与检查者的经验有十分密切的关系。有下列情况时，均应做颈部多普勒超声检查：①颈部听到杂音；②有脑卒中病史；③有一过性脑缺血病史；④合并严重的周围血管疾病；⑤高龄患者。(https://www.daowen.com)

（2）颈动脉造影：颈动脉造影检查能清楚地显示颈动脉的走行和病理变化，如狭窄程度、有无溃疡或内膜血栓，同时也能显示病变远端的血供情况和侧支循环的情况，是一种非常精确的诊断方法，适用于超声检查怀疑颈动脉严重病变者，有神经系统症状且颈动脉有杂音者无须行无创检查，可直接进行颈动脉造影。但颈动脉造影是一种创伤性检查，有引起主动脉内膜撕裂、斑块脱落导致脑栓塞、穿刺等引起胆固醇性栓塞、肾动脉栓塞等严重并发症的可能，同时也增加患者的经济负担，因此是否需行颈动脉造影检查要慎重考虑决定。

（3）磁共振血管造影：磁共振血管造影是一种新的无创检查方法，能清楚显示颈动脉病变，同时还避免了颈动脉造影检查带来的一系列脑血管并发症，在颈动脉狭窄的诊断上应用逐渐增多。MRI（核磁共振成像）具有良好的软组织对比和任意平面成像的优点，黑血技术和白血技术结合应用，使得MRI 能够清晰显示血管外壁和管腔的改变，比血管造影能更好地显示颈总动脉和颈内动脉斑块的范围和分布，测量病变血管壁的总体积并准确确定斑块的性质，同时能够更准确地确定狭窄的程度和显示斑块内溃疡的形成。在评价颈动脉狭窄方面，CE-MRA 与DSA（数字减影血管造影）具有较好的一致性，对颈动脉重度狭窄，其敏感性为93%～100%，特异性为85%～100%。

（4）多排螺旋CT—CTA（血管造影）：CTA 具有安全、无创伤的优点，对测量颈动脉粥样硬化斑块导致的管腔狭窄具有高度敏感性和特异性；对于重度狭窄（70%～99%）和闭塞，CTA 的敏感性可达89%～100%，特异性为94%～100%。

CTA 检查颈动脉的优势不仅在于能获得与DSA 相似的血管造影图像，而且能通过多种重建方式清晰显示颈动脉斑块和血栓形成；而DSA 检查时，钙化斑块不显影，并可能在减影片上造成伪影。因此，颈动脉CTA 图像显示钙化斑块的敏感性日益受到重视。由于富含脂质的软斑块、纤维帽变薄以及斑块内出血的不稳定斑块、纤维帽破裂的溃疡性斑块与卒中的危险直接相关，而脂质、钙斑、纤维组织、出血的CT 值不同，CTA 图像亦可以较清楚地区别软斑块和钙化斑块。

目前CTA 还存在一些局限和不足：①早期的螺旋CT 由于CT 球管热容量有限，因此不能对颈动脉全程进行检查。目前多层螺旋CT 的球管热容量较大，不但能满足颈动脉全程扫描的要求，还能进行大范围的体部血管成像；②CTA 检查需要快速注射100～120 mL 造影剂，患者存在造影剂反应或毒性的可能；③CTA 仍为有放射性损害的检查手段；④CTA 图像重建处理需要医师具备良好的血管解剖知识和一定操作经验，否则可能造成假象。