冠心病合并颈动脉狭窄处理方案

1.颈动脉内膜剥脱术（CEA）

现行AHA（美国心脏协会）指南推荐颈动脉狭窄50%～99%的有症状患者，若其围术期卒中或死亡风险不超过6%，可进行CEA。对于无症状患者，AHA 指南推荐狭窄在60%～99%，围术期卒中或死亡风险不超过3%的患者可进行CEA。2005 年美国神经病学学会指南推荐，符合标准的患者年龄应在40～75 岁之间，并且预期寿命至少5 年。

2.颈动脉支架术(https://www.daowen.com)

颈动脉支架术是CEA 合理的替代手段，尤其对CEA 治疗存在高风险的患者。虽然没有随机研究比较带有和不带有血栓保护装置（EDPs）的血管内支架术（CAS）的差异，但看起来使用EDPs 对于降低CAS过程中的卒中风险是至关重要的。CAS前后要求进行细致的神经功能评估。医疗保险和补助服务中心（CMS）的报销仅限制在合格机构和医生所使用的经食品和药品管理局（FDA）批准的支架以及在治疗狭窄超过70%的有症状高危患者和纳入B 类调查装置免除试验或批准后研究的高危患者中（狭窄大于50%有症状患者，狭窄大于80%无症状患者）所使用的EDPs。日前，缺少充分的证据支持CAS 可用于狭窄小于80%的无症状高危患者，或不具有高危特征的任何患者。正在进行的随机试验将会明确，未来CAS 在低危患者中的作用。对于无症状高危患者，需要进一步研究来确定CAS 与最佳药物治疗之间的优劣。

冠心病患者合并颈动脉狭窄时的诊断、治疗方案有时很难确定，Minami 报道了他们的处理方案，很有特色且很实用。所有冠心病患者在行冠状动脉旁路移植手术前，要特别注意周围神经系统和中枢神经系统的病史和症状，然后行多普勒超声检查。若多普勒超声检查发现颈总动脉或颈内动脉狭窄大于50%，则行颈动脉造影检查。若颈动脉造影显示狭窄大于75%，即行冠状动脉搭桥加颈动脉内膜剥脱手术。若多普勒超声检查显示颈动脉狭窄大于75%，又有症状，即行冠状动脉旁路移植加颈动脉内膜剥脱手术。若是无症状性狭窄，再行二氧化碳刺激的头颅多普勒超声检查。如灌注储备能力减低，不论有无颈动脉狭窄症状，即行冠状动脉旁路移植加颈动脉内膜剥脱；若灌注储备能力正常，但有明显的血栓形成，或有形态学病变如溃疡性病变等，也需要行颈动脉内膜剥脱；若没有溃疡性病变，可单纯行冠状动脉旁路移植术，但需要给予抗凝治疗并定期超声多普勒复查。