冠心病合并颈动脉狭窄的手术治疗
当冠心病患者需行冠状动脉旁路移植手术，又合并颈动脉狭窄需行颈动脉内膜剥脱手术时，怎样选择手术方案，是一个非常棘手的问题。需根据病情、医生的习惯等多种因素综合考虑，总体来说有以下两种方法。
1.分期手术
分期手术即将颈动脉内膜剥脱手术和冠状动脉旁路移植手术分两次施行。其中，先行颈动脉内膜剥脱，再行冠状动脉旁路移植称为分期手术；而先行冠状动脉旁路移植再行颈动脉内膜剥脱，则称为反分期手术。
因为颈动脉内膜剥脱仅需局部麻醉，创伤小，在患者血流动力学稳定的情况下，特别是双侧颈动脉严重狭窄、症状明显时，先行颈动脉内膜剥脱，数天后再行冠状动脉旁路移植是一种较好的选择。这种方法的最大风险是围术期心肌梗死。
若循环系统不稳定，特别是无症状的颈动脉狭窄时，可采用先行冠状动脉旁路移植，待循环稳定后，再行颈动脉内膜剥脱的反分期手术。这种方法的主要危险是为围术期脑部并发症。近来，由于冠状动脉旁路移植手术技术的改进，采用非体外循环心脏跳动下旁路移植术，血流动力学稳定，避免了体外循环期间脑的低灌注损伤和升主动脉上的插管操作及体外循环和低温损伤，围术期脑卒中的并发症大大降低。采用反分期手术将是一种上佳选择，条件是外科医生必须熟练掌握心脏跳动下旁路移植的技术。
2.同时手术(https://www.daowen.com)
同时手术即在一次麻醉下完成颈动脉内膜剥脱和冠状动脉旁路移植两种手术。最早的文献记载是Bemhard 于1972 年报道的15 个病例，此后，此类文献逐渐增多。同时施行两种手术的好处是避免了颈内动脉内膜剥脱时心肌梗死并发症的发生，和施行心脏旁路移植手术时脑卒中的发生，有时这甚至是唯一可行的手术方案。当然，一次麻醉下完成两种手术，住院天数、医疗费用等均比两种分开手术节省，对患者、医院、社会均有益处。同时施行颈动脉内膜剥脱和冠状动脉旁路移植的标准方法是麻醉后先行颈动脉内膜剥脱，但皮肤切口暂不完全缝合，放置引流片后稀疏缝合数针，再开胸建立体外循环，然后完成冠状动脉旁路移植手术，不过在颈动脉内膜剥脱时，另一组医生可同时在腿上采集大隐静脉，以节省手术时间。
Rizzo 等采用在暴露颈动脉后即开胸，放置体外循环插管但不开始体外循环，待颈动脉内膜剥脱完成后才开始体外循环，完成冠状动脉旁路移植手术的方法。为使手术更安全，可在颈动脉需要加宽补片缝合时使用自体心包。
Minami 于1989 年介绍了一种改良的手术方法，即在体外循环下，先后完成颈动脉内膜剥脱和冠状动脉旁路移植手术。其优点是肝素化脑血栓形成的概率明显下降，低温可以减少脑氧消耗量，有利于脑保护，同时血流动力学能得到保障，行颈动脉内膜剥脱时不需要使用分流技术。Minami 报道，用这种改良的方法施行颈动脉内膜剥脱和冠状动脉搭桥手术116 例，手术死亡率为1.7%，脑卒中的发生率为4.3%。Weiss 于1992 年亦报道了23 例在体外循环、中度低温（20℃）、主动脉阻断下行颈动脉内膜剥脱和旁路移植手术结果，仅1 例死亡，全组没有脑部并发症发生。此种方法的缺点是延长了体外循环时间和主动脉阻断时间，这是与近年来心外科医生积极努力缩短体外循环和主动脉阻断时间的趋势不相符的。同时，低温的损伤也是其不足之处，现代心外科医生在冠状动脉旁路移植时，采用浅低温、常温技术就是为了避免低温损伤。
3.术后处理要点
一般来讲，同期施行颈动脉内膜剥脱和冠状动脉旁路移植手术后的早期处理，与单纯冠状动脉搭桥手术无明显区别，术后维持血流动力学稳定不但有利于心脏恢复，同时也有利于脑功能恢复，术后早期可应用利尿剂减轻水肿。
关于抗凝治疗问题，一般不主张应用强的抗凝治疗。冠状动脉旁路移植术后常规应用阿司匹林治疗，对颈动脉内膜剥脱术后直接缝合或应用静脉补片修补的患者来说已经足够，除非应用人工材料补片修补颈动脉或对侧颈动脉有严重病变未处理，特别是有溃疡斑块时，在确定无手术野出血后可考虑应用肝素，随后改为华法林等长期抗凝治疗。术后阿司匹林应用的时间，国外一般从术后6 小时开始。作者采用在单纯冠状动脉旁路移植手术后第一次进食时开始，效果良好。术后近期桥体血栓形成率极低。如果在冠心病合并严重颈动脉狭窄时，不采用分期手术，也不采用同期手术，仅单纯行冠状动脉旁路移植术，术后脑卒中的危险性极高，应在确定无手术野出血后，立即应用肝素抗凝，对预防脑卒中是较为有利的。