颈动脉狭窄的治疗

颈动脉狭窄的治疗方法有药物治疗、血管成形加支架治疗和外科手术治疗等不同的治疗方法。尽管到目前为止，内膜剥脱手术在延长生命和降低神经系统并发症方面是否优于药物治疗仍有争议，但大宗试验结果表明，不论术前有无症状，手术治疗均有明显的优越性。1991 年，北美的一项有症状的颈动脉内膜剥脱试验结果显示，手术治疗组2 年后脑卒中的危险性为9%，而药物治疗组为26%，其中致命性脑卒中手术组为2.5%，远低于药物组的13.1%（P＜0.001）。欧洲颈动脉外科试验的2 518 例患者中，3 年时手术治疗的死亡、围术期脑卒中、同侧缺血性脑卒中及其他类型脑卒中加起来总发生率为12.3%，而同期药物治疗组为21.9%（P＜0.01），其中致命性脑卒中手术组为6%，而药物治疗组则高达11%，对无症状患者手术治疗的效果也同样优于药物治疗。对1 662 例无症状颈动脉狭窄患者进行对照观察，结果是5 年手术组的同侧脑卒中加上手术死亡和围术期脑卒中总发生率为5.1%，远低于内科药物治疗组同侧脑卒中的11%。Wholey 等统计3 129 例颈动脉支架治疗的患者，术后小卒中的发生率为2.49%，大卒中为0.96%。Alexandre 总结了1995—2000 年治疗的77 例颈动脉支架置入的结果，成功率为100%，并发症的发展中，可逆性的事件为4.4%，小中风发生率为1.5%，大的卒中率为2.9%。

1.颈动脉内膜剥脱术手术适应证

美国血管外科协会（SVS）在2008 年明确规定，对于无中枢神经系统症状的患者，颈动脉狭窄≥60%即有手术指征；对于有症状的患者，≥50%即有手术指征。指南中特别强调介入治疗绝不适用于无症状的患者，除非该患者合并手术危险因素，如术后再次出现的狭窄、同侧颈部放疗手术史、锁骨下颈总动脉狭窄或对侧声带已麻痹等。双侧颈动脉病变，一般先处理病重的一侧，择期再行另一侧手术，若条件允许也可行同期双侧手术，但应警惕术后脑高灌注的发生。(https://www.daowen.com)

2.手术方法

可行一侧颈丛神经阻滞麻醉，亦可行全身麻醉，两种麻醉方法各有优缺点。颈丛神经阻滞麻醉时，患者清醒，便于观察脑功能的变化，并能及时发现不能忍受血流阻断之病情。全身麻醉较安全。仰卧位，头部抬高10°～15°，肩下垫枕使颈后伸并转向对侧。转动头部时应缓慢轻柔，以防动作粗暴引起碎片脱落或对侧颈动脉/椎动脉发生高度狭窄或阻塞而发生急性缺血性脑卒中。沿胸锁乳突肌前缘做斜形切口，上端起自耳垂平面，下端止于第3 气管软骨环。离断颈阔肌以及颈外静脉，勿伤耳大神经。锐性分离颈动脉前结缔组织，暴露颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉并分别套带，注意保护上方的舌下神经分支及下后方的迷走神经。全身肝素化（0.5～1 mg/kg）以后，分别阻断颈总动脉、颈外动脉、颈内动脉以及甲状腺上动脉。此时由于脑部灌注仅靠椎动脉系统和对侧颈内动脉灌注，所以需要保持较高的动脉灌注压力，常常将动脉收缩压提高到150～130 mmHg，以保证脑的灌注。切开颈动脉并剥离增厚的内膜。上端至颈内、颈外动脉内膜正常处用手术刀切断或用锋利剪刀剪断内膜，下端至颈总动脉内膜正常处离断，血管内侧面用肝素水反复冲洗，以完全除去残留的内膜。若颈内或颈总动脉偏细，为防止缝合后颈动脉狭窄，可用心包补片、静脉补片、人工血管补片等加宽缝合。缝合完毕开放颈动脉的顺序应是先开放颈总动脉，再开放颈外动脉、甲状腺上动脉，最后开放颈内动脉，目的在于将可能残存于血管内的组织碎片及空气排入颈外动脉系统，以防止发生脑梗死。于颈外动脉外放置一硅胶管或硅胶片做引流，然后逐层缝合切口。如局部手术野无渗血，也可以不放引流直接缝合。手术中颈动脉阻断时间最好不要超过25～30 分钟，否则可能需要放置临时分流器，防止脑部长时间供血不足，减少手术后卒中的发生率。

术后监测心电图和血压，维持血流动力学平稳，避免血压过高或过低。严密监测颈内动脉血流，一旦怀疑颈动脉内血栓形成，应立即打开切口探查。同时应继续抗血小板聚集治疗，以防血栓形成。