七、治疗
（一）院前处理
保持呼吸道通畅，血压循环支持，转运到最近的医疗机构，获知患者起病的准确时间或者可知患者正常的最后时间，急救系统应提前告知医院急诊室患者达到时间，以便尽量缩短等候CT时间。到达急诊室后对疑诊为脑出血患者医师应尽快了解患者其发病时间，脑血管病危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等），服药情况包括抗凝药物如华法林、抗血小板药物、抗高血压药物、兴奋剂、拟交感药物（可卡因等），最近外伤或手术史特别是颈动脉内膜切除术或支架植入术（可以引起过度灌注），有无痴呆（与血管淀粉样变性有关），乙醇和毒品使用史；凝血功能障碍相关有关疾病如肝病、血液病。体格检查应获得以下资料：量化的神经功能障碍评估如NIHSS评分、格拉斯哥昏迷评分（GCS）等。血常规、血尿酸、肌酐、血糖、心电图，胸部X线检查，肌酐和血糖水平高与血肿扩大和预后不佳有关；PT或INR（华法林相关出血特点出血量大，血肿扩大危险性高，残疾率和死亡率高）。青中年脑出血患者毒物学筛查可卡因和其他拟交感药物滥用；生育期女性检查尿妊娠试验。
（二）一般处理及对症治疗
脑出血24小时内有活动性出血或血肿扩大可能，尽量减少搬运，就近治疗，一般应卧床休息2～4周，避免情绪激动及血压升高；严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态等生命体征变化；保持呼吸道通畅，昏迷患者应将头歪向一侧，以利于口腔分泌物及呕吐物流出，并可防止舌根后坠阻塞呼吸道，随时吸出口腔内的分泌物和呕吐物，必要时行气管切开；吸氧，有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象的患者应给予吸氧，使动脉氧饱和度保持在90%以上；鼻饲，昏迷或有吞咽困难者在发病第2～3天即应鼻饲；过度烦躁不安者使用镇静剂，便秘者使用缓泻剂，预防感染。加强护理，保持肢体功能位。
（三）纠正凝血功能紊乱
严重的凝血因子缺乏或血小板减少患者给予相应的凝血因子或血小板是必要的。在美国抗凝剂相关脑出血占12%～14%，这些患者尽快停用抗凝剂，给予静脉应用维生素K，可能需时数小时才能纠正INR至正常范围。凝血酶原复合物浓缩剂（PCCs）含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ及Ⅸ，可以快速补充所缺乏的凝血因子，数个临床试验证实可以在数分钟内纠正INR，可以作为口服抗凝剂相关脑出血选择之一。关于rFⅦa问题：Mayer及同事于2005年在新英格兰医学杂志上发表了题为“Recombinant Activated FactorⅦfor Acute Intracerebral Hemorrhager”的文章，观察399例发病3小时内的经CT证实的脑出血患者，发病4小时内随机给予安慰剂、rFⅦa 40、80、160μg/kg。与安慰剂组比较，三个治疗组血肿扩大分别减少3.3、4.5和5.8 mL。安慰剂组死亡或严重残疾（MRS 4～6分）69%，三个治疗组分别为55%、49%、54%（有显著性差异）。90天死亡率安慰剂组为29%，三个治疗组合并为18%，严重血栓栓塞事件（主要为心肌梗死和脑梗死）治疗组7%，安慰剂组2%，文章结论：脑出血发病4小时内给予重组活化凝血因子Ⅶ虽然增加了血栓栓塞事件，仍可以减少血肿扩大，降低死亡率，改善功能预后。此研究rFⅦa对脑出血治疗可能获得益处得到了神经科学界的关注，2008年Mayer为首的研究组发表了FAST试验结果，多中心随机安慰剂对照观察841例发病4小时内的脑出血患者分别给予rFⅦa 20μg/kg（276例）和80μg/kg（297例）及安慰剂（268例），结果显示两种剂量药物均可减少血肿扩大，但增加了血栓栓塞事件的风险，因此未见到明显改善临床预后。后分析显示，80μg/kg组动脉血栓栓塞事件明显高于小剂量组和安慰剂组，与动脉性血栓栓塞事件相关因素包括年龄、大剂量应用rFⅦa、发病时有心肌或脑缺血征象、既往服用抗血小板药物。回顾性分析101例华法林相关颅内出血应用rFⅦa 1个月内血栓栓塞事件发生率为12.8%，与FAST试验相仿。因此ASA/AHA指南鼓励进一步的临床试验选择有血肿扩大风险，低血栓栓塞风险的脑出血亚组患者为实验对象观察是否可能获益。
（四）预防下肢静脉血栓
在肢体瘫痪不能活动患者脑出血发病后数天且出血停止后，可予皮下注射小剂量低分子量肝素，给予间歇性充气加压泵加弹力袜预防静脉血栓栓塞。
（五）处理血压
急性脑出血时血压升高是颅内压增高情况下机体保持脑血流量的自动调节机制。血压过高可使血肿扩大，过低使脑灌注压降低，加重血肿周围组织损害，可参考病前血压水平调整血压。如果收缩压＞200 mmHg或平均动脉压＞150 mmHg，考虑静脉持续泵入降压药物，每5分钟测血压；如果收缩压＞180 mmHg或平均动脉压＞130 mmHg，同时存在颅内压增高，监测颅内压并间歇或持续给予静脉降压药物，保持脑灌注压≥60 mmHg；如果收缩压＞180 mmHg或平均动脉压＞130 mmHg，无颅内压增高的证据，给予中等程度降压（平均动脉压110 mmHg或目标血压160/90 mmHg），每15分钟测量血压。
（六）抗癫痫药物
不建议预防性使用抗癫痫药物，如临床有癫痫发作或脑电图监测有癫痫波，给予抗癫痫药物治疗。
（七）颅内压监测和处理
成人颅内压（ICP）增高是指ICP超过200 mmH2O。ICP增高是急性脑卒中的常见并发症，是脑卒中患者死亡的主要原因之一。脑血管病患者出现头痛、呕吐、视盘水肿，脑脊液压力增高提示颅内压增高。其治疗的目的是降低颅内压，防止脑疝形成。颅内压增高的常见原因包括脑室出血引起的脑积水和血肿及其周围水肿引起的团块效应，故小的血肿和少量的脑室出血通常不需降颅压治疗。脑出血的降颅压治疗包括避免引起ICP增高的其他因素，如激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等。必须根据颅内压增高的程度和心肾功能状况选用脱水剂的种类和剂量。
1．甘露醇
甘露醇是最常使用的脱水剂，一般用药后10分钟开始利尿，2～3小时作用达高峰，维持4～6小时，有反跳现象。可用20%甘露醇125～250 mL快速静脉滴注，6～8小时1次，一般情况应用5～7天为宜。颅内压增高明显或有脑疝形成时，可加大剂量，快速静推，使用时间也可延长。使用时应注意心肾功能，特别是老年患者大量使用甘露醇易致心肾衰竭，应记出入量，观察心律及心率变化。
2．呋塞米（速尿）
一般用20～40 mg静注，6～8小时1次，易导致水电解质紊乱特别是低血钾，应高度重视，与甘露醇交替使用可减轻两者的不良反应。(https://www.daowen.com)
3．甘油果糖
甘油果糖也是一种高渗脱水剂，起作用的时间较慢，约30分钟，但持续时间较长（6～12小时）。可用250～500 mL静脉滴注，每日1～2次，脱水作用温和，一般无反跳现象，并可提供一定的热量，肾功能不全者也可考虑使用。
4．皮质甾体激素
虽可减轻脑水肿，但易引起感染、升高血糖、诱发应激性溃疡，故多不主张使用。
5．白蛋白
大量白蛋白（20 g，每日2次），可佐治脱水，但价格较贵，可酌情考虑使用。
如脑出血患者GCS≤8，且存在脑疝证据，或明显脑室内出血或脑积水证据，可以考虑监测颅内压，脑室引流管置入侧脑室可以引流脑脊液降低颅内压，放入脑实质的装置可以监测颅内压变化，保持灌注压50～70 mmHg，主要副作用为感染和出血，536例颅内压监测显示感染率4%，颅内出血率3%。有临床试验显示原发或继发脑室出血患者脑室内应用尿激酶、链激酶或rt-PA可以加速血块溶解，更易血液引流出从而减低残疾率和死亡率，需要进一步的临床试验证实。
（八）手术治疗
1．手术适应证
（1）小脑出血＞10 mL，神经系统表现症状恶化或脑干受压和（或）脑室系统受压出现脑积水表现，应尽快实行出血清除，不建议单独行脑室引流术。
（2）脑叶出血＞30 mL，距表面＜1 cm 可以考虑颅骨切开血肿清除术。
2．手术禁忌证
出血后病情进展迅猛，短时间陷入深度昏迷，发病后血压持续增高200/120 mmHg以上，严重的心肝肺肾等疾患和凝血功能障碍者。立体定向或内镜微创碎吸术无论是否使用溶栓药物，目前的证据效果不肯定，有待于进一步观察。目前无明确证据显示超早期幕上血肿清除术可以改善功能或降低死亡率，极早期的手术因为可以诱发再出血可能有害。
（九）防治并发症
包括感染、应激性溃疡、心脏损害、肾衰竭、中枢性高热。低钠血症除脱水利尿药物及进食量减少外，主要为中枢性低钠血症包括抗利尿激素分泌异常综合征和脑性盐耗综合征，前者因抗利尿激素分泌减少，尿钠排出增加，肾对水的重吸收增加，导致低血钠、低血渗透压而产生的一系列神经受损的临床表现，无脱水表现。治疗：限水800～1200 mL，补钠，后者为肾保钠功能下降，尿钠进行性增多，血容量减少而引起的低钠血症，轻度脱水征，治疗补钠补水。
（十）康复治疗
早期肢体功能位，病情平稳后尽早进行康复治疗，包括肢体康复、言语康复和精神心理康复治疗。