四、临床表现
（一）一般表现
1．发病形式
大多数发生于50岁以上，急性起病，一般起病1～2小时内出血停止。病前常有情绪激动、体力活动等使血压升高的因素。1/3患者出血后血肿扩大，易发生在血压显著增高，有饮酒史，肝病或凝血功能障碍患者，病后未安静卧床或长途搬运，早期不适当用甘露醇过度脱水治疗可能是血肿扩大的促发因素。
2．意识障碍
除小量出血外，大多数有不同程度意识障碍。
3．头痛和恶心呕吐
最重要的症状之一，50%患者发病时出现剧烈头痛，脑叶和小脑出血头痛重，深部出血和小量脑出血可以无头痛，或者头痛较轻未得到注意。因脑实质为非痛觉敏感结构，只有当脑血管收到机械牵拉、脑膜痛觉敏感纤维受到刺激或三叉血管系统受到血液刺激方可引起头痛。老年人痛觉敏感性低，往往无头痛。呕吐出现常常提示颅内压增高或继发脑室出血，如继发应激性溃疡，呕吐物可为咖啡色。
4．癫痫发作
发生于10%患者，常常为部分性发作。有学者分析显示脑出血后癫痫发生率为4.33%，其中脑叶出血和脑室出血达10%，合并癫痫发作患者病死率高。
5．脑膜刺激征
出血破入蛛网膜下腔或脑室系统可以出现颈部强直和Kernig征。
6．颅内压增高
大量出血及周围水肿可出现颅内压增高表现，包括深沉鼾声呼吸或潮式呼吸，脉搏慢而有力，收缩压高，大小便失禁，重症者迅速昏迷，呼吸不规则，心率快、体温高，可在数天内死亡。
（二）局灶症状和体征
1．壳核出血(https://www.daowen.com)
高血压脑出血的最常见部位，占脑出血50%～60%，多为豆纹动脉外侧支破裂，症状体征取决于出血量和部位，向内压迫内囊出现偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲及凝视麻痹等。小量出血：不伴头痛呕吐等，与腔隙性脑梗死不易鉴别，只有影像学检查才能检出。壳核前部出血可以出现对侧轻偏瘫，主侧半球出现非流利型失语和失写，非优势半球出现忽视，壳核后部出血可出现对侧偏身感觉障碍；同向性偏盲。中等量出血：常出现头痛，半数以上出现凝视麻痹和呕吐，可有意识障碍，对侧中枢性面舌瘫，对侧肢体偏瘫，对侧同向偏盲，偏身感觉障碍。大量出血：迅速昏迷，呕吐，双眼看向病灶侧，对侧完全瘫痪，恶化迅速，双侧病理征，压迫脑干上部出现瞳孔扩大呼吸不规则，去脑强直甚至死亡。
2．丘脑出血
占脑出血10%，原因多为高血压脑出血。临床表现特点：感觉障碍重，深感觉障碍突出，感觉过敏和自发性疼痛。优势半球丘脑出血半数出现丘脑型失语，表现为语音低沉缓慢，自发性语言减少或不流畅，错语和重复语言等，情感淡漠。非优势半球出血可出现对侧忽视和疾病感缺失，出血量大影响内囊出现对侧偏瘫，可出现锥体外系症状如运动减少、震颤、肌张力障碍、舞蹈/手足徐动/投掷样动作。出血累及中脑可出现眼球垂直运动障碍，瞳孔异常眼球分离等。向下发展影响丘脑下部出现尿崩、血压变化、应激性溃疡等。
3．尾状核头部出血
较少见，临床表现似蛛网膜下腔出血，头痛呕吐脑膜刺激征，可无局灶体征，临床常常误诊。有时可见到不自主运动、手足徐动和扭转痉挛。向后扩展影响内囊出现对侧偏瘫。
4．脑叶出血
位于各脑叶皮质下白质，多因淀粉样脑血管病、脑血管畸形、脑底异常血管网病、动脉瘤、凝血功能障碍引起，高血压性脑出血少见。额叶、顶叶常见，颞叶枕叶可发生，常可见多叶受累。临床表现为突然发病头痛恶心呕吐，可有脑膜刺激征，出血近皮质癫痫性发作较其他部位多见，可出现精神异常如淡漠、欣快、错觉和幻觉。额叶出血的表现：对侧运动障碍，Broca失语，情绪淡漠，欣快，记忆和智能障碍，行为幼稚，出现摸索、吸吮、强握等。顶叶出血表现：对侧肢体感觉障碍，轻偏瘫，优势半球出现Gerstmann综合征（手指失认、失左右、失算、失写）等，非优势半球出现失用症。颞叶出血：偏盲或象限盲，优势半球出现Wernicke失语，性格和情绪改变。枕叶出血：偏盲或象限盲，视物变形。
5．脑桥出血
约占脑出血10%，最凶险的脑出血，常位于脑桥中部水平。小量出血意识常清醒，症状包括同侧面神经和展神经麻痹，对侧肢体偏瘫，可有凝视麻痹。出血量大时症状很快达高峰，表现为深度昏迷，四肢瘫痪，去皮质强直，头眼反射消失，瞳孔可缩小至针尖样，凝视麻痹，双侧锥体束征，多数有呼吸异常，可有中枢性高热，可在1～2天内死亡。
6．小脑出血
占脑出血10%，常见为高血压引起，其次为动静脉畸形、血液病、肿瘤和淀粉样血管病等。突发枕部疼痛，频繁呕吐，眩晕，平衡功能障碍，眼震，共济失调，吟诗样语言，构音障碍，脑膜刺激征。脑干受压出现脑神经麻痹，对侧偏瘫，昏迷，严重时枕骨大孔疝死亡。压迫第四脑室脑脊液循环受阻出现高颅压表现：头痛加重，意识障碍。
7．脑室出血
小量出血表现头痛呕吐，脑膜刺激征，血性脑脊液，CT可见脑室积血。大量出血出现突然头痛、呕吐，迅速进入昏迷或昏迷逐渐加深，双侧瞳孔缩小甚至针尖样瞳孔，四肢肌张力增高，病理反射阳性，早期出现去皮质强直，血压不稳，脑膜刺激征阳性；常出现丘脑下部受损的症状及体征，如上消化道出血、中枢性高热、大汗、血糖增高、尿崩症等；预后不良。
（三）老年人脑出血的临床特点
病因中淀粉样血管病较为常见，脑叶出血多见，意识障碍重，头痛程度相对较轻甚至无头痛，因老年人常见不同程度的脑萎缩，故相同出血量脑疝机会低，因多合并心肺肾等脏器功能减退，故并发症多。临床观察证实高龄老年人脑出血死亡率高，致残率高，85岁以上组和85岁以下组比较，意识障碍更多见（64%和43%），住院死亡率高（50%和27%），出院时中等和严重神经功能缺损比例高（89%和58%）。80岁以上高龄老人高血压脑出血的临床特点包括：更少患者合并肥胖和糖尿病，收缩期、舒张期和平均血压较低，更多患者血肿破入脑室，丘脑出血更常见，多变量分析结果显示，年龄、入院时格拉斯哥昏迷评分低、出血量大和幕下出血为住院死亡的独立预测因素。