五、辅助检查
（一）影像学检查
突然起病神经系统局灶症状，收缩压明显增高，头痛，呕吐，意识水平下降，数分钟或数小时内进行性加重，高度提示脑出血，强烈建议神经影像学检查。美国AHA/ASA2011建议CT/MRI均可作为首选检查。CT检查对急性出血高度敏感可以作为“金标准”。磁共振梯度回波T2和磁敏感成像（SWI）对急性出血敏感性和CT相似，对慢性期和陈旧性出血敏感性高于CT检查。因耗时、费用、患者耐受性、临床状况、提供可能性限制了磁共振检查的应用比例。
1．CT表现
CT表现是诊断脑出血安全有效的方法，平扫显示圆形或卵圆形均匀高密度影，边界清楚，CT值75～80 Hu，可确定出血量、部位、占位效应，是否破入脑室或蛛网膜下腔，脑室及周围组织受压情况，中线移位情况，有无梗阻性脑积水，周围水肿呈低密度改变。随着血红蛋白降解，血肿信号逐渐降低，3～6周变为等密度影，随着出血吸收，2～3个月后表现为低密度囊腔。2～4周血肿周围可出现环状强化。
CT检查也能说明脑出血的自然史。脑出血起病后数小时内的神经系统表现恶化部分原因是活动性出血，在起病3小时内行头颅CT检查的患者，在随后的CT复查中发现28%～38%患者血肿扩大1/3以上。血肿扩大预示临床恶化、致残率和死亡率增加。因此鉴别哪些患者血肿有扩大趋势为脑出血研究的关注点之一。CT血管造影（CTA）和CT增强扫描显示在血肿内对比剂渗漏为预测血肿扩大高危表现。有研究前瞻性观察39例脑出血，发病3小时内行CTA检查，13例发现有对比剂渗漏造成的斑点征，11例发生了血肿扩大（血肿扩大30%或6毫升以上），对血肿扩大的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为91%、89%、77%和96%。2009年有研究者评估CTA所见的斑点征+CT增强后扫描所见的对比剂渗漏相加对血肿扩大的敏感性、阴性预测值提高至94%和97%。
2．MRI
可发现CT不能确定的脑干或小脑小量出血，能分辨病程4～5周后CT不能辨认的脑出血，区别陈旧性脑出血与脑梗死，显示血管畸形流空现象。可根据血肿信号的动态变化（受血肿内血红蛋白变化的影响）判断出血时间，对水肿判断较CT更为敏感。血肿演变规律：超急性期（24小时内），细胞内期，为氧合血红蛋白，T1WI显示为等或略高信号，质子密度相略高信号，T2WI为高信号，数小时后出现血肿周围水肿，T1低信号，T2高信号；急性期（1～3天），红细胞内期，主要为去氧血红蛋白期，顺磁性物质，T1WI和T2WI均为低信号，质子相略高信号，周围水肿明显；亚急性早期（4～7天），正铁血红蛋白，顺磁性物质，细胞内期，T1WI高信号，T2WI低信号围绕高信号水肿带；亚急性晚期（8～14天），正铁血红蛋白细胞外期，T1WI/T2WI均为高信号，可有低信号含铁血黄素环；慢性期（2周后），铁蛋白和含铁血黄素期，细胞外期，T1WI/T2WI均为低信号。上述演变过程从血肿周围向中心发展。
3．脑出血急性期
梯度回波T2和SWI均表现为边界清楚的极低信号，或表现为边界清楚的极低信号环，内部为略高信号或低信号区内混杂小点、斑片状高信号。SWI对于早期出血更加敏感，最早发现病灶的时间是发病23分钟，与CT比较，脑出血患者SWI显示病灶的敏感度、特异度和准确度均为100%。
4．关于陈旧性微出血
梯度回波T2和SWI均可显示陈旧微出血灶，为直径2～5 mm圆形或斑点状的极低信号，周围无水肿，原因是小血管壁严重损害时血液渗漏所致，主要病理变化是微小血管周围的含铁血黄素沉积或吞噬有含铁血黄素的单核细胞。含铁血黄素作为一种顺磁性物质，可引起局部磁场不均匀，导致局部组织信号去相位，但常规MRI对这种信号变化不敏感而难以显示病变，GRE-T2WI和SWI对局部磁场不均匀高度敏感，从而可以发现常规MRI难以发现的脑微出血，SWI较梯度回波T2成像发现微出血更加敏感。微出血最多见于皮质-皮质下区域和基底核-丘脑区域，这些位置也是有症状性脑出血的好发部位，如多发微出血在皮质和皮质下区域，淀粉样血管病变的可能性大，基底核-丘脑区域高血压引起的可能性大，而小脑和脑干较少见。脑微出血通常无相应的临床症状和体征，见于高血压、缺血性或出血性卒中患者，脑栓塞患者少见，正常老年人发生率5%～7.5%，其主要的危险因素有高血压、老年及其他原因所致的脑小动脉病变等。脑多发微出血可作为脑微血管病变的标志，常和腔隙性脑梗死和脑白质疏松伴随。有系统分析1460例脑出血和3817例缺血性卒中/短暂性脑缺血发作患者，结果显示应用华法林者出现多发微出血的相对风险为8.0，应用抗血小板聚集药物相对风险5.7；所有抗栓治疗开始时存在微出血患者，随访发生脑出血的相对风险为12.1。微出血常常与脑淀粉样变性所致的颅内出血相伴随，微出血的存在可能表明患者的微血管有易于出血的倾向，这使影像学技术成为在缺血性卒中后是否采取抗血小板治疗或抗凝治疗的一个可能证据。(https://www.daowen.com)
5．MRA/MRV和CTA/CTV
如CT存在蛛网膜下腔出血、血肿形状不规则、水肿范围超出了早期出血的比例、非常见出血部位、静脉窦显示异常信号提示静脉窦血栓形成和其他结构异常如团块等，提示为高血压以外原因引起出血，MRA/MRV和CTA/CTV在鉴别出血的原因包括动静脉畸形、肿瘤、静脉系血栓形成、脑底异常血管网等比较敏感。
6．数字减影脑血管造影（DSA）
如果临床和非侵入性检查高度怀疑血管性原因如血管畸形、动脉瘤、脑基底异常血管网、静脉窦血栓形成等引起，可以考虑DSA检查明确原因。
7．影像学检查建议
快速CT或MRI成像区别缺血性和出血性卒中；CTA和CT增强扫描可以考虑作为识别血肿扩大的手段；当临床和影像学证据怀疑脑内结构病灶如血管畸形和肿瘤等时，CTA、CTV、增强CT、增强MRI、MRA、MRV可能会有帮助。
（二）腰穿检查
脑脊液压力增高，均匀血性脑脊液。仅在没有条件或患者不能行影像学检查，无明显颅内压增高和脑疝征象时进行，以免诱发脑疝风险。
（三）经颅多普勒超声检查
简便无创，是床边监测脑血流动力学的重要方法。可以监测有无血管痉挛，以及颅内压增高时的脑血流灌注情况，提供血管畸形和动脉瘤等线索。