九、治疗
（一）药物治疗
在帕金森病的各种治疗方法中仍以药物治疗最为有效。在药物治疗时要注意的是：①提倡早期诊断、早期治疗。②坚持“剂量滴定”的用药原则，以避免产生药物急性不良反应力求实现“尽可能以小剂量达到满意临床效果”的用药原则，可避免或降低运动并发症尤其是异动症的发生率。③治疗应遵循一般原则，也应强调治疗个体化原则。
药物治疗是帕金森病最主要的治疗方法，包括疾病修饰治疗药物和症状性治疗药物。疾病修饰治疗的目的是延缓疾病的进展。目前疾病修饰作用的常用药物有单胺氧化酶B型（MAO-B）抑制剂和多巴胺受体（DR）激动剂等。疾病修饰治疗药物除有可能的疾病修饰作用外，也具有改善症状的作用；症状治疗性药物除能够明显改善症状外，部分也兼有一定的疾病修饰作用。
1．抗胆碱药
对震颤和肌强直有效，对运动迟缓疗效较差。适于震颤突出且年龄较轻的患者。常用药物：①苯海素，每次1～2 mg，口服3次/天。②丙环定，每次2.5 mg，口服3次/天。③其他，如甲磺酸苯扎托品、环戊丙醇、比哌立登等，作用与苯海素相似。
抗胆碱药物的不良反应主要来源于对周围副交感神经的阻滞，可有口干、唾液和汗液分泌减少，瞳孔扩大和调节功能不良（视物模糊）、便秘和尿潴留等，也可发生中枢症状如不宁、幻觉、妄想、精神错乱等，停药或减少剂量即可消失。青光眼和前列腺肥大者禁用。长期使用抗胆碱药物可能会导致认知功能下降，对老年患者尤应引起注意，一旦发现认知功能下降应停用。
2．金刚烷胺
可促进神经末梢释放多巴胺和减少多巴胺的再摄取，能改善帕金森病的震颤、肌强直和运动迟缓等症状，对伴有异动症患者可能也有帮助，适用于轻症患者，可单独使用，但疗效维持不过数月。常规剂量每次50～100 mg，2～3次/天，末次在下午4时前服用。不良反应较少见，如不宁、失眠、头晕、头痛、恶心、下肢网状青斑、踝部水肿等。癫痫患者慎用。美金刚为金刚烷胺衍生物，也可治疗本病。
3．多巴胺替代疗法
可补充黑质纹状体内多巴胺的不足，是帕金森病治疗最基本、最有效的药物。由于多巴胺不能透过血-脑脊液屏障，采用替代疗法补充其前体左旋多巴，当左旋多巴进入脑内被多巴胺能神经元摄取后脱羧转化为多巴胺而发挥作用，左旋多巴治疗可以改善帕金森病患者的所有临床症状。治疗自小剂量开始，最初每次125 mg口服，3次/天。每隔7天增量250 mg/d，同时服药次数逐渐增至4～5次/天。患者的需求量和对不良反应的耐受程度差异很大。常用的维持量为1.5～4.0 g/d，最大剂量不应超过5.0 g/d。
使左旋多巴脱羧的多巴胺脱羧酶（DDC）不仅存在于脑内，在其他脏器和血管壁细胞内也广泛存在。因此，在左旋多巴的吸收和传输过程中，大部分已转化为多巴胺。后者不但不能通过血-脑脊液屏障在脑内发挥生理作用，反而会刺激各系统内的多巴胺受体而引起副反应的发生。小部分进入脑内的药物除产生治疗作用外，也会因为改变多巴胺受体的敏感度或造成递质间的平衡紊乱而产生神经精神症状。基于上述原因，左旋多巴的不良反应是多方面的，如消化系统的不良反应有恶心、呕吐、腹部不适、肝功能变化等；心血管系统的不良反应有心律失常、直立性低血压等；泌尿系统的副反应有尿潴留、尿失禁、加重便秘、血尿素氮升高等；神经系统可表现为不宁、失眠、幻觉、妄想等。左旋多巴类药物在青光眼、前列腺肥大和精神分裂症患者应禁用。
复方左旋多巴是由左旋多巴和外周乡巴胺脱羧酶抑制剂（DDC-I）组成。主要有两种。①美多巴，由左旋多巴200 mg和苄丝肼50 mg组成。②心宁美，又称息宁或帕金宁，由左旋多巴200 mg和卡比多巴 20 mg组成。开始小剂量服用，每次1/4片，逐渐增量至1/2片或1片，3次/天，每日总量（以左旋多巴计算）300～600 mg已足够，少数患者每日总量可达800～1000 mg。自从复方左旋多巴问世后，已完全取代了单一的左旋多巴制剂，治疗剂量仅为原来的1/4，而临床疗效相同且不良反应明显减少。它们之间的换算关系约为：125 mg美多巴（左旋多巴100 mg+苄丝肼25 mg）=110 mg心宁美（左旋多巴100 mg+卡比多巴10 mg）=左旋多巴500 mg。
复方左旋多巴又分为标准剂（普通剂）、控释剂和水溶剂三大类。其中标准剂应用最普遍，控释剂次之。标准剂有美多巴和心宁美两种片剂，服用2～3次/天，少数患者达4次以上。而控释剂如息宁控释片，2次/天即可。优点是有效血药浓度稳定、作用持续时间较长、有利于控制症状波动、可减少服药次数，适用于早期轻症的患者或长期服药出现症状波动者；缺点是起效较慢、不适用于晨僵的患者，生物利用度相对较低，服用剂量应比标准剂增加25%左右。水溶剂为弥散型美多巴（DM），吸收迅速，起效快，约30分钟即可改善症状，药效维持时间与标准剂基本相同，适用于清晨运动不能、吞咽片剂有困难者、需要缩短“关期”而迅速起效者或剂末肌张力障碍患者。
长期（5～12年）服用左旋多巴出现的主要并发症有症状波动、运动障碍（异动症）及精神障碍等。
（1）症状波动。包括以下几种形式：①疗效减退（Wearing-Off）或剂末恶化，每次用药有效时间缩短，症状随血药浓度发生规律性波动。针对此现象可根据患者的具体情况增加每日服药次数，或增加每次服药剂量，或改用控释剂。②开关现象，症状在突然缓解（开期）与加重（关期）间波动，开期常伴异动症。多见于病情较为严重的患者，其发生与患者服药时间、药物血浆浓度无关，故无法预测关期发生的时间。患者关期表现为严重的帕金森症状，持续数秒钟或数分钟，然后又突然转为“开期”。这些患者在关期常伴有明显的无动症，而“开期”又出现明显的异动现象。对于“开-关”现象的治疗比较困难，使用多巴胺受体激动剂或息宁控释片可改善症状。
（2）异动症。又称运动障碍，表现为舞蹈症或手足徐动样不自主运动、肌强直或肌阵挛，可累及头面部、四肢和躯干，有时表现单调刻板的不自主动作或肌张力障碍。主要有三种形式：①剂峰运动障碍，出现在用药1～2小时的血药浓度高峰期，与用药过量或多巴胺受体超敏有关。减少左旋多巴的单次剂量可缓解，晚期患者需加用多巴胺受体激动剂。②双相运动障碍，剂初和剂末均可出现，机制不清。可用弥散型美多巴，或增加服药次数或加用多巴胺受体激动剂。③肌张力障碍，多发生于清晨服药前，可在睡前服用息宁控释片或多巴胺受体激动剂的控释片（如泰舒达控释片），或起床前服用弥散型美多巴。
（3）精神症状。表现形式多样，如抑郁、焦虑、幻觉、欣快、轻度躁狂、精神错乱等。减少药物剂量仍无效时可加用抗精神病药物氯氮平治疗，该药还有直接改善运动障碍的作用。
4．多巴胺受体激动剂
帕金森病患者使用左旋多巴治疗3～5年后会发生疗效减退及运动系统并发症，而多巴胺受体激动剂通过直接刺激突触后膜多巴胺受体而发挥作用，可以克服左旋多巴的这些缺陷。①吡贝地尔（Piribedil，泰舒达），目前剂型为泰舒达缓释片，是一种非麦角类多巴胺受体激动剂，主要作用于D2和D3受体，该药单用或与左旋多巴合用可改善帕金森病的症状，对震颤的改善较为明显，对部分患者的抑郁症状也有改善作用。初始剂量为50 mg/d，口服2次/天，逐渐增至150～250 mg/d。不良反应仍以恶心、呕吐最为常见，亦可同服多潘立酮减轻呕吐症状。②普拉克索，可选择性作用于D3受体，口服吸收迅速，每次0.125 mg，3次/天，逐渐增至1.0 mg，3次/天，常用剂量为3～5 mg/d。单独应用对早期患者有改善作用，尚可减轻帕金森病患者的抑郁症状，与左旋多巴合用可减少后者的剂量与不良反应。③罗匹尼罗，对D2受体具有高选择性刺激作用，单独应用对轻症帕金森病患者有效，或与左旋多巴合用，每次0.25 mg，3次/天，逐渐加量至2～4 mg，3次/天。(https://www.daowen.com)
5．单胺氧化酶B（MAO-B）抑制剂
可阻止多巴胺降解，增加脑内多巴胺含量。与复方左旋多巴合用有协同作用，可减少约1/4的左旋多巴的用量，能延缓“开关”现象的出现。该药可单独应用或与左旋多巴联合用于治疗早期或中晚期帕金森患者。常用药为司来吉林，或称司来吉兰，每次2.5～5 mg，每日2次，宜早、午服用。不良反应有疲倦、口干、恶心、失眠、多梦、幻觉等。该药与维生素E合用，被称为经典的DATATOP方案。精神病患者慎用，不宜与氟西汀合用。
6．儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂（COMTI）
通过抑制左旋多巴在外周代谢，维持左旋多巴血浆浓度的稳定，加速通过血-脑屏障，增加脑内纹状体多巴胺的含量。该类药物单独使用无效，需与美多巴或息宁等合用方可增强疗效，减少症状波动反应。恩托卡朋，又称柯丹，每次200 mg，5次/天。本药安全性好，副反应短暂而轻微，仍以运动障碍、恶心为主，其他不良反应有腹泻、食欲减退、尿液颜色加深等。
（二）外科治疗
手术治疗一般认为，早期患者应该以药物治疗为主，根据患者的症状和个体差异选择不同的药物，对于长期服药疗效不满意的或明显药物不良反应者可以考虑手术治疗。需要强调的是手术可以明显改善运动症状，但不能根治疾病，术后仍需药物治疗，但可以减少药物使用剂量。手术必须严格掌握适应证，对非原发性帕金森病的叠加综合征患者是手术的禁忌证。
1．脑内核团毁损术
如双侧苍白球切开术是使患者的脑内核团组织选择性小范围破坏，以达到神经递质之间的平衡，改善患者的症状。但这种方法可能发生脑出血、脑水肿，加重病情，部分患者在术后一段时间内症状复发。
2．脑深部电刺激术
脑深部电刺激术又称为脑起搏术，如双侧丘脑底核（STN）刺激术，通过埋置核团的电极持续刺激，改善患者的症状，对脑组织无损害，并发症少。DBS因其相对无创、安全和可调控性可作为主要选择。
3．细胞移植治疗及基因治疗
正在兴起的干细胞（包括诱导型多能干细胞、胚胎干细胞、神经干细胞、骨髓基质干细胞）移植结合神经营养因子基因治疗等，是正在探索中的一种有前景的新疗法。
4．帕金森病相关性精神障碍的治疗
（1）痴呆的治疗。目前认为，脑内的乙酰胆碱能神经元丧失、乙酰胆碱能神经递质功能低下是痴呆的主要原因。目前主要的抗痴呆药物是中枢选择性胆碱酯酶抑制剂，它能提高脑内的乙酰胆碱能神经活性。帕金森病相关性痴呆在病理上具有老年性痴呆和Lewy体痴呆的表现，临床上又具有皮质下痴呆的特点，主要是记忆和信息处理速度的障碍。但是帕金森病相关性痴呆的发生同样也与乙酰胆碱能神经元丧失显著相关。在密切观察不明显加重运动症状的情况下，使用中枢选择性胆碱酯酶抑制剂如多奈哌，其治疗是可以的，但疗效并不令人满意。
（2）抑郁障碍的治疗。目前尚缺乏不同抗抑郁药对照治疗帕金森病相关性抑郁的临床资料，只能根据患者的症状和药物的特点选择。可供选择的药物包括选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI），如氟西汀和舍曲林、帕罗西汀、西酞普兰等，5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂如三环类抗抑郁药、万拉法新，去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂如安非他酮，其他药物还有曲唑酮和米氮平等。对于有日间困倦、精力减退的抑郁患者，可以选用万拉法新，曲唑酮和帕罗西汀可以用于伴有焦虑、失眠的抑郁患者，西酞普兰用于老年患者安全性好，不良反应和药物之间的相互作用小。治疗必须在标准抗抑郁药剂量情况下，持续6～8周，以确定有无疗效。一般可以选择使用SSRI，但SSRI抗抑郁的有效率约在70%，如果无效，可以换用另外的药物。应该特别注意抗抑郁药的不良反应。因抗抑郁药本身具有许多不良反应，而抗帕金森病的药物如司来吉兰、单胺氧化酶抑制剂与SSRI及三环类抗抑郁药之间相互作用，具有导致高血压反应和5-HT反应的危险，SSRI可能加重，帕金森病患者的运动症状，尤其是震颤。另外，心理咨询和认知疗法等非药物治疗，对轻症患者也是有益的。
（3）精神症状的治疗。幻觉、妄想等精神障碍若引起患者感到害怕、烦躁和攻击行为时需要药物治疗。治疗包括以下步骤：及时调整抗帕金森病药物的剂量，抗胆碱药、多巴胺受体激动剂和金刚烷胺应该减停药，如果运动症状加重，可以增加左旋多巴的剂量。其次分析精神病性症状的发生是否与痴呆、抑郁有关，并予以相应的治疗。如果仍无效，可以使用奎太平、氯氮平，使用氯氮平前半年内每周进行白细胞检查，可以减少白细胞减少的风险。利培酮和奥氮平虽然亦有效且锥体外系不良反应小，但其抗多巴胺能不良反应发生率仍很高。
5．康复治疗
对改善帕金森病症状有一定作用，通过对患者进行语言、进食、走路及各种日常生活的训练和指导可改善患者生活质量。晚期卧床者应加强护理，减少并发症的发生。康复治疗包括语音及语调锻炼，面部肌肉的锻炼，手部、四肢及躯干的锻炼，松弛呼吸肌的锻炼，步态平衡的锻炼及姿势恢复锻炼等。