二、部分性发作
部分性发作是指起始的临床症状和脑电图变化提示癫痫起源于大脑半球的某个局灶部位，临床表现根据起源部位的不同而不同，是老年人癫痫发作最常见的类型。据统计年龄低于60岁者，部分性癫痫的发病率每年是20/10万人，而60～80岁者发病率增加到80/10万人。绝大多数部分性发作是由脑局部异常引起的，尽管有些异常在目前的检查手段中可能还无法证实，仅有极少部分性发作与遗传有关。部分性发作的预后与病因有关，但总的来讲，与全面性发作相比，部分性发作的治疗效果较差，有时需联合用药。
（一）临床表现
1．单纯性部分发作
痫性发作的起始症状常提示痫性病灶在对侧脑部，发作时程较短，无意识障碍。又根据症状不同分为以下四型。
（1）单纯运动性部分发作。表现为局限于身体某一部分的发作，多为阵挛性，也可在短暂强直后出现阵挛，很少表现为单纯强直性运动。多见于一侧面部、手、足，还可表现为转头或躯干的旋转，语言障碍也可作为发作的唯一症状。如发作中抽搐自某一部位开始，按一定的顺序逐渐向其他部位扩散称为Jackson癫痫，症状与痫性放电在大脑皮质运动区扩散的途径有关，最常表现为一侧手指沿腕部、肘部、肩部和同侧口角扩散，最后也可影响到半侧身体。运动性发作后如遗留数分钟至1天暂时性的局部肢体瘫痪或无力，称Todd瘫痪。
（2）单纯感觉性部分发作。表现躯体感觉发作和视、听、嗅、味和旋转感觉，其发放的部位为相应的感觉皮质，感觉发作的范围取决于感觉皮质区刺激范围的大小。与单纯运动部分性发作一样，躯体感觉异常可以是局限性的，也可类似Jackson癫痫扩散，多发生在口角、舌、手指或足趾。常为麻木，针刺或电流感等触觉异常，也可表现为烧灼、热、冷等痛觉和温度觉异常，发放起源于对侧中央后回。视觉表现为闪光等视幻觉，具有一定的形状、颜色和运动状态，也可表现为视野缺损，病灶在枕叶；听觉表现为各种听幻觉，如有一定节律的铃声、滴水声和隆隆声等单调声音，可以是单侧，也可以是双侧，病灶在颞叶；嗅觉表现为焦臭味等不愉快的嗅幻觉，病灶多在钩回，味觉发作少见，可表现为苦、酸觉，也可表现为金属味等较复杂的味觉；眩晕性发作可表现为眩晕感、飘浮感、下沉感，病灶多在颞叶。
（3）单纯自主神经性部分发作。少见。表现为腹部不适、疼痛、呕吐、排便，心悸、血压改变、面部及全身皮肤发红或发白、出汗、呼吸节律的变化、血糖升高、体温改变，排尿感和性兴奋等。病灶在间脑等部位。
（4）单纯精神性部分发作。起源于颞、枕、顶叶或海马、杏仁核等部位。表现为各种类型的记忆障碍，如遗忘、似曾相识和似不相识、强迫思维等；情感障碍，如恐惧感、愤怒、抑郁和欣快等认知障碍，如梦样状态、不真实感和人格解体；视、体感、听和平衡等错觉，如视物变大或变小，听觉变强或变弱；结构性视、听幻觉。
2．复杂性部分发作
复杂性部分发作占成人痫性发作的35%以上，常称为精神运动性发作，病灶多在颞叶，也可见于额叶、嗅皮质等部位，持续时间一般在0.5～2分钟，但长者可达数小时或数天。与单纯性部分发作的不同，在于出现意识障碍，意识障碍可出现在单纯性部分发作之后，也可能在开始就有意识障碍，甚至单纯表现为意识障碍，意识障碍可以是不完全性的，比如对简单的语言有反应，可执行简单的命令或者继续执行简单或复杂的运动行为（比如驾驶汽车）。成年人单纯的“失神”发作应首先考虑是复杂性部分发作。复杂性部分发作的另一个特点是有先兆，先兆往往持续数秒钟，一般是指意识丧失前的感觉，而且这种感觉与癫痫发作有固定的关系，是癫痫发作表现中的一部分，先兆对定位诊断有一定意义。
复杂性部分发作的最常见表现形式是自动症。自动症是指在意识模糊情况下，出现的有协调和看似有目的活动，常常有遗忘。之所以称为看似有目的，是因为其运动或语言行为不适当地重复或者与环境不协调。可能的机制是在意识障碍的情况下，高级抑制功能的去除，一些原始行为的释放。表现为言语自动症，如呻吟、可理解的刻板语言，进食样的动作，如吸吮、咀嚼、舔唇、清喉、咂嘴、吞咽和流涎等；也可表现为简单或复杂性的动作，如搓手、抚面、抚摸身体的某一部位、解扣、脱衣、搬运家具和掀翻床铺；又可表现为无目的地走动或奔跑，走动中可避开障碍物、乘车上船甚至可以骑自行车或驾驶机动车穿过闹市；发作过程中可伴随或单独出现自动语言、叫喊和唱歌等，男性患者性兴奋的表现也较常见。发作期间检查，患者呈朦胧状态，不能进行正常接触，有惊恐等情感障碍，有幻觉，可有瞳孔散大和光反应迟钝等。应注意的是自动症并不是复杂部分发作的特有表现，比如代谢性脑病的意识错乱、其他类型的癫痫发作或发作后的意识障碍也可出现。
复杂性部分发作，也常表现为特殊感觉性发作和精神感觉性发作。如各种的嗅、视、听幻觉或错觉，环境失真，似曾相识感等。
3．由部分起始进展到全面强直-阵挛性发作
起始的部分性发作可以是单纯性部分发作也可以是复杂性部分发作，此种发作中的部分性发作容易被忽略，应注意与全面性强直-阵挛性发作相鉴别。
（二）辅助检查
1．脑电图
部分发作在发作间期常有异常，如局灶的δ波、棘-慢波或尖-慢波等，这些异常表现所在的部位与病灶的位置常常一致，因此有很高的定位价值。多次检查加诱发试验或蝶骨或鼻咽电极脑电图可以提高异常表现。阴性脑电图也不能完全排除诊断。发作时脑电图描记可发现限于一侧半球或某一局部的棘波、尖波、棘-慢波或尖-慢波，也可在局部发放后有继发性的两侧同步放电，两侧颞区阵发性高波幅θ节律。
2．影像学检查
老年人部分性发作多有明确病因，因此影像学检查是必需的，头颅MRI是首选检查。有时复杂性部分发作患者可发现海马体积减小和信号改变。
3．SPECT或PET
有研究显示，SPECT在癫痫发作时能显示癫痫灶灌注增加。PET也能显示类似的变化。
（三）诊断
部分性发作，尤其是复杂性部分发作诊断较为困难。首先应根据临床表现是否有突然发生、反复发作和症状相对固定及脑电图表现，来确定发作是不是癫痫。癫痫诊断后，确定发作的类型，全面强直-阵挛性发作应注意询问患者或目击者开始有无部分性发作。复杂性部分发作的特点是发作前有先兆，发作时眼睛凝视、无反应和自动症。更重要的是，应尽可能做出病因诊断，体格检查、影像学和相应的血液检查对有无脑血管病、肿瘤等颅内病变或糖尿病，肝、肾等全身代谢性疾病的诊断有帮助。
（四）鉴别诊断
1．短暂性脑缺血发作（TIA）
可表现为多次发作的局灶神经系统异常，酷似单纯部分性发作。但TIA发作持续的时间多在数分钟至数十分钟，比典型的单纯部分性发作的时间稍长，神经系统异常符合某一脑血管缺血表现，运动障碍多表现为无力，而不是抽搐。病史中多有高血压、糖尿病和颈动脉粥样硬化等脑血管病危险因素，脑电图无痫样放电，影像学检查无脑肿瘤、急性脑卒中等引起癫痫发作的病因。
2．偏头痛
有视觉先兆者需与单纯感觉性部分性发作鉴别，根据年轻人多发，主要的表现是头痛，脑电图和影像学检查正常等表现容易鉴别。
3．精神病
精神分裂症等精神病的发病常为渐进性，发作形式非常多样化，一般不会出现强直-阵挛样的发作，脑电图和影像学检查正常。
4．其他
全面性遗忘症，梦行症，夜惊，发作性夜间肌张力障碍，椎-基底动脉供血不足，面肌痉挛，TIC等疾病也需鉴别。(https://www.daowen.com)
（五）治疗
部分性发作首选卡马西平、苯妥英、丙戊酸钠，对复杂性部分发作卡马西平是首选。
1．卡马西平（CBZ）
卡马西平又称为酰胺咪嗪，其主要的抗癫痫机制是阻滞钠通道，对边缘系统的癫痫发放有选择性。因此对复杂部分性发作特别有效，对病原不明或症状性的部分发作有很好的效果，对全面强直-阵挛性发作也有很好的效果，但对失神发作、肌阵挛发作和失张力发作无效，且会加重病情。一般剂量300～600 mg/d，分2～4次口服，推荐开始用100 mg，2次/天，逐渐增加剂量，每周增加的剂量不超过200 mg，直至最佳治疗效果，在血液浓度监测下每日最大剂量可达1200～1600 mg。
2．苯妥英（PHT）
苯妥英又称为大仑丁。作用机制主要是通过阻滞钠通道，限制痫性放电的活性和扩散。治疗癫痫部分性发作和强直-阵挛发作的一线药物。每天一般剂量100～300 mg，可分1～3次口服。极量为一次300 mg。
3．丙戊酸（VPA）
一般用其钠盐或镁盐，称为丙戊酸钠或丙戊酸镁。其特点是对多种癫痫发作类型均有效，是治疗全面性发作的首选药物，现在一般也把其作为治疗部分性发作的一线药物。一般剂量600～1800 mg/d，分3次口服，最大剂量60 mg/（k·d）。缓释片不良反应少，每天可1～2次。
4．扑米酮（PRM）
在肝脏中代谢成苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺，这两种代谢产物均有抗癫痫活性，扑米酮的抗癫痫作用主要是转化成苯巴比妥后实现的。因此，扑米酮的适应证和苯巴比妥相同。功效和不良反应大致相同，扑米酮本身的血液浓度对治疗的指导意义不大。250 mg扑米酮与60 mg苯巴比妥等效。成人一般剂量500～1500 mg/d，1～3次/天，口服。
5．氯巴占
属苯二氮类药物，通过激动GABA-A受体和影响钙、钠通道发挥抗癫痫作用，主要用于部分性发作和全面性发作的添加治疗。与其他药物的相互作用不大，临床应用的主要问题是有耐受性，不良反应较其他苯二氮类药物少，有镇静、头晕、共济失调、视物障碍和疲乏。成人剂量10～20 mg/d，也可逐渐加至20～40 mg，睡前1次给药。
6．乙酰唑胺
属磺胺药，通过抑制碳酸酐酶起抗癫痫作用，用作各种类型癫痫发作的附加治疗，成人剂量250～750 mg/d，2次/天服用。
7．拉莫三嗪（LTG）
拉莫三嗪的化学结构与其他抗癫痫药物不同，是三氮杂苯化合物，主要机制是阻滞钠通道的传导，抑制谷氨酸的释放，抗叶酸功能与癫痫的治疗无关。用于部分发作和全面性发作（包括强直-阵挛发作、失神发作、强直发作和无张力性发作）的添加治疗，但有报道可加重肌阵挛发作。剂量50 mg/d开始，2周后改为100 mg/d，逐渐加到100～200 mg/d的维持量，1～2次/天，口服。如与丙戊酸同时服用，开始每次25 mg，隔日1次，2周后25 mg/d，每1～2周增加25～50 mg，直至达到100～150 mg/d。同外推荐方案：①单药治疗，开始为0.5 mg/（kg·d），维持剂量2～10 mg/（kg·d）。②与酶诱导剂合用，开始为2 mg/（kg·d），维持剂量5～15 mg/（kg·d）。③与丙戊酸合用，开始为0.2 mg/（kg·d），维持剂量1～5 mg/（kg·d）。
8．奥卡西平（OXC）
奥卡西平是卡马西平的衍生物，抗癫痫的机制和适应证同卡马西平，300 mg奥卡西平相当于200 mg卡马西平，可以作为添加和单药治疗。剂量600 mg /d，2次/天，口服，最大剂量2400 mg/d。
9．托吡酯
商品名妥泰，是D-果糖的衍生物，通过阻滞钠通道、增强GABA的活性、抑制谷氨酸AMPA受体、抑制碳酸酐酶等多种机制发挥抗癫痫作用。给药采用逐渐增加剂量的方法，以减少不良反应。成人25 mg/d，隔1～2周增加25～50 mg，维持剂量为200～600 mg/d，2次/天给药。
10．加巴喷丁（GBP）
用于部分性和继发性强直-阵挛发作，对肌阵挛发作、强直性发作、失神发作等其他形式的全面性发作效果不大。开始剂量宜小，逐渐增加剂量，成人开始300 mg/d，一般需用至1800 mg，3次/天口服，最大剂量不超过3600 mg/d。
11．非尔氨酯
通过阻滞NMDA受体、钙通道、钠通道等机制对部分性发作等多种癫痫的发作类型均有效，但是再生障碍性贫血和肝功能衰竭等严重的不良反应限制了其应用，国外仅用于其他药物难以控制的癫痫发作。开始剂量1200 mg/d，3次/天，口服，每周增加600 mg，每天最大剂量2400～3600 mg。
12．氨己烯酸
化学结构类似GABA，通过不可逆地与GABA氨基转移酶结合，提高脑内GABA浓度而发挥抗癫痫作用。主要用于治疗难治性的部分性发作，对原发性强直-阵挛发作的作用不如部分性发作，对肌阵挛发作和失神发作无效甚至加重。起始剂量500 mg/d，2次/天，口服，每1～2周增加250～500 mg，最大剂量4000 mg/d。
13．唑尼沙胺
主要的机制是阻滞钠通道，对T型钙通道也有影响。最常见的不良反应是头晕、畏食、头痛、共济失调、说话异常、思维减慢、易激惹、震颤和体重增加。另外，可发生变态反应和肾结石。成人起始剂量100 mg/d，口服，维持剂量100～600 mg/d。
14．左乙拉西坦
左乙拉西坦是吡拉西坦的衍生物，抗癫痫的机制不明。可用作难治性部分性发作的单药治疗。左乙拉西坦的耐受性较好，不良反应有嗜睡、无力、头晕、头痛和流感样症状等。开始250 mg，2次/天，每周增加500 mg，最大剂量可达3000 mg/d。
15．噻加宾
通过增加GABA浓度发挥抗癫痫作用。可用作难治性部分性发作的添加治疗。不良反应有震颤、抑郁、头晕、头痛和共济失调等。开始2 mg，3次/天，每周增加4～12 mg/d，一般用量30～60 mg/d。