五、讨论

脑出血多见于大脑半球。主要在基底节附近（大脑中动脉的深旁支破裂）占60%～70%，其中又以壳核出血最多，约占脑出血的60%，丘脑出血较少，约占10%，尾状核及带状核出血少见。各核出血均可侵及内囊，分为轻重两型。轻型，多属壳核出血，量为数毫升至30 mL，患者突然头痛、头晕、恶心呕吐、意识清楚或轻度障碍，出血灶对侧出现不同程度的偏瘫，亦可出现偏身感觉障碍及偏盲（三偏征）。两眼可向病灶侧凝视，优势半球出血可有失语。重型，多属壳核大量出血，向内扩展或穿破脑室，量可达30～160 mL。发病突然，意识障碍重，鼾声明显，呕吐频繁，可吐咖啡样胃内容物（应激性溃疡所致），双眼可向病灶侧凝视或固定于中央位。常有双侧瞳孔不等大，一般为出血侧较大，提示小脑幕疝形成。脑出血除了上述之外，还有脑叶出血（约占15%），CT未应用前临床难于诊断：脑桥出血（约占10%），量少时可意识清楚，交叉性瘫痪，量大于5 mL时，病情严重，昏迷重，四肢瘫，双侧瞳孔针尖样，中枢性高热，多于24～48小时内死亡；小脑出血（约占10%），发病突然，明显眩晕、呕吐，枕部疼痛，眼震，病变侧共济失调，颈项强直，易误诊为蛛网膜下腔出血；脑室出血，分为原发与继发两种。

典型脑出血病例多为50岁以上，有高血压病史，多在情绪紧张、激动、兴奋、排便、用力、性交、体力活动时发病，气候剧烈变化特别是寒冷时发病较多，起病多无预感，突然起病，在数分钟至数小时症状达到高峰，有不同程度的意识障碍及头痛、呕吐等颅内压增高症状，有偏瘫、失语等脑局灶症状，诊断并不困难。但少量出血与脑梗死相似，有如本例，而又有重症脑梗死可出现明显颅高压症状甚至脑疝，与脑出血也难以鉴别，需靠CT以助诊断。少量脑出血时做腰穿查脑脊液也有所帮助。

脑出血患者一般血压都高，比平时更高，这是颅内压增高时为了保证组织供血的代偿性反应，当颅内压下降时血压亦随之下降，因此一般不主张使用强力降压剂，可适当给予作用温和的降压药物，使血压保持在患者平时的血压水平或略高一些，以免各脏器血流灌注不足。(https://www.daowen.com)

外科手术治疗目的在于清除血肿，降低颅压。但手术适应证及禁忌证至今仍无统一意见。一般认为患者生命体征平稳，心肾功能无明显降低，BP＜26.6/16 kPa（200/120 mmHg），特别是小脑出血者应予手术：或者壳核出血（＞50 mL），内压明显增高有可能形成脑疝者：丘脑出血（＞10 mL）病情继续恶化者，也应手术。对重症原发性脑室出血或丘脑内侧出血血液大量破入脑室者可行经颅骨钻孔，脑室外引流加腰穿放液治疗。

恢复期的治疗原则上应尽早开始，对瘫痪肢体进行被动运动及按摩，有主动运动时按康复要求阶段训练，对失语患者加强语言康复训练。同时可采用中医中药、针灸、理疗等，以促进神经功能恢复，减少致残率。

（陆守荣）