八、治疗
老年人心力衰竭的病因复杂，必须通过各种检查手段探明引起心衰的多种病因及其先后顺序，尽量采用根治病因的疗法，如需要手术者应尽早施行手术治疗，去除各种诱发因素，控制肺部及泌尿或消化系感染，纠正贫血或营养不良，改善心肌缺血，降低心脏前后负荷，纠正水电解质紊乱及酸碱失衡等，加强支持疗法，给予合理的饮食。
从有效性角度，必须要求：①减轻心脏负担，使精神和体力均得到休息，并适当应用镇静剂。②排出体内多余的液体，应用利尿药和限制钠盐摄入量。③增强心肌收缩力，适当应用正性肌力药物。④减轻心脏的前负荷和后负荷，应用扩张血药物。⑤改善心室舒张功能，减轻前负荷利尿剂和硝酸酯类，减慢心率，延长舒张期时间（β受体阻滞药），逆转左室肥厚（ACEI）。⑥消除心力衰竭的病因和诱因。从安全角度，心衰治疗是长期的，病情复杂多变，用药种类繁多，应时刻将安全放在首位，保证各种治疗措施不增加死亡的危险度。
（一）一般治疗
1．休息
适当限制运动，减轻心脏负担，改善心肌功能。心衰Ⅱ级应严格限制体力活动，心衰Ⅰ级应卧床休息为主。但长期卧床对患者的恢复和预后不利。
2．饮食
宜清淡，易消化，低热量和低胆固醇，补充多种维生素，血浆蛋白低下者蛋白摄取量＞1.0～1.5 g/（kg·d），限制钠盐摄入量，戒烟酒。
3．镇静
焦虑和烦躁时可适当服用地西泮（安定）2.5 mg，3次/天，以保证充分休息。
4．骨骼肌锻炼
运动强度以不使患者心率超过170次/分为宜，运动时间以10分钟为基数，根据患者耐受能力逐次延长，以不诱发心功能不全为宜。
5．液体摄取量
液体摄取量须限制在1.5 L/d以下，防止稀释性低钠血症。
6．适度吸氧
有报道，对重度充血性心衰患者，氧疗反而可使血流动力学恶化。
（二）药物治疗
1．利尿
利尿剂抑制钠、水重吸收而减少循环血容量、减轻肺瘀血、消除两肺
音、肝瘀血、外周水肿、降低前负荷而改善左心室功能。有右心室梗死的患者应慎用利尿剂。常用利尿药有三类：
（1）襻利尿药：作用于亨氏襻的上行支，该制剂应用后首先分泌到近曲肾小管，到达亨氏襻上行支后，抑制氯、钠、钾的重吸收。襻利尿药有三种，依他尼酸（利尿酸），口服20～25 mg/d；呋塞米（呋喃苯胺酸，速尿）为20～40 mg/d；布美他尼（丁尿胺）0.5～1 mg/d，口服后30分钟开始出现作用，1～2小时达高峰，持续6～8小时。紧急时可稀释缓慢静脉注射（10分钟），依他尼酸12.5～25 mg，呋塞米20～40 mg，布美他尼1 mg，静脉注射5～10分钟起效果，30分钟后达疗效高峰。
（2）噻嗪类利尿药：传统认为作用于亨氏襻上行支皮质段，能抑制氯和钠的重吸收，现已证明实际作用于远曲肾小管的近端，噻嗪类利尿剂有：氢氯噻嗪（双氢克脲塞，DCT），25～50 mg/d，分2次服用；氯噻嗪0.5～1 g/d，分2次口服；氯噻酮，0.5～1 g/d，服药后1～2小时开始起作用，峰浓度在2～6小时。
（3）保钾类利尿药：作用于远曲肾小管远端及集合管，干扰钠钾交换，排钠潴。螺内酯抑制醛固酮在集合管的作用，20 mg，2次/天；氨苯蝶啶50 mg，2次/天，阿米洛利5～10 mg，2次/天，直接抑制钠的运转。螺内酯起效较慢，疗效高峰在服药后2～3天，因开始服药时肾小管和集合管有关受体上还有醛固酮存在。
2．扩张血管
血管扩张剂通过扩张动、静脉可减轻心脏前、后负荷，改善肺瘀血和水肿，减少心肌耗氧，改善心室功能，已成为治疗心力衰竭的重要措施。适应于中、重度慢性心力衰竭患者。瓣膜反流性心脏病，可减少反流或分流，增加前向心排血量。不宜用于阻塞性瓣膜疾病及流出道梗阻患者，慎用于严重冠状动脉狭窄患者，对于血容量不足、低血压、肾功能衰竭患者禁忌。老年人多有脑动脉，肾动脉粥样硬化，应用血管扩张药的过程中需密切监测血压，勿使血压骤然下降，以免重要器官血液灌注不足，开始剂量宜小（可从常用剂量的1/3或1/2开始），并逐渐加至治疗量。
（1）硝酸酯类：主要扩张静脉和肺小动脉，对外周动脉作用较弱，硝酸酯类剂型较多，可通过不同途径给药，用以治疗心衰主要为口服制剂和静脉注射制剂。
（2）硝普钠：是强效速效血管扩张药，对动脉和静脉都有扩张作用，故也称均衡性血管扩张药，口服后不产生血管扩张作用，故用其静脉制剂，静脉滴注后在60 s内即起效，但作用持续时间也较短，停止滴注后10分钟内即作用消失。
（3）酚妥拉明：直接血管扩张作用。应用酚妥拉明前，先用普萘洛尔可阻断它所引起的血压下降和心率加速现象，因而认为具有β受体兴奋作用。
（4）哌唑嗪：对血管平滑肌突触后α1受体有高度选择性阻断作用，但对去甲肾上腺素能神经末梢突触前膜α2受体阻断作用较弱，其结果对小动脉和静脉都有舒张作用，使外周血管阻力降低心搏出量略升或不变，对肾血流量或肾小球滤过率则无明显影响。此外对心脏也有直接效应，如对窦房结有直接负性变时性，扩张冠状动脉等，哌唑嗪扩张血管，血压下降时，一般不引起心率加速，血浆肾素也不增高，这与肼屈嗪有所不同。
（5）血管紧张素转化酶（ACE）抑制药：贝那普利，赖诺普利，雷米普利等。注意，要密切监测血压，以免血压过低影响重要组织器官血液灌注；要监测肾功能，如血肌酐，肌酐清除率，尿素氮，血清钾水平，重度肾动脉硬化者，慎用ACE抑制药；避免同时合用ACE抑制药和保钾利尿药，若必须同时应用，则应注意监测血电解质变化，避免发生高血钾。
3．正性肌力药物
（1）洋地黄类药物：通过对心肌细胞钠-钾-ATP酶的抑制作用，使细胞内Na+水平升高，继而促进Na+-Ca2+交换，细胞内Ca2+随之升高，而有正性肌力作用。还有降低交感神经系统和肾素-血管紧张素系统的活性，恢复压力感受器对来自中枢交感神经冲动的抑制作用，对治疗心衰更为有利。适用于中、重度心衰患者，对伴有快速心房颤动的患者效果更好。不宜用于单纯舒张性心衰患者。地高辛口服后经小肠吸收，2～3小时血清浓度达高峰，4～8小时获最大效应，85%由肾脏排出，半衰期为36小时，连续口服相同剂量经5个半衰期（约7天）血清浓度达稳态。目前多采用维持量疗法（0.125～0.25 mg/d），即开始便使用固定剂量，并继续维持；对70岁以上或肾功能受损者宜用小剂量，0.125 mg，每日1次或隔日1次。如为控制心室率，可用较大剂量0.375～0.50 mg/d，但不适用于心衰伴窦性心律失常患者。地高辛血清浓度与疗效无关，不需监测剂量。根据目前资料，建议血清地高辛的浓度范围为0.5～1.0 ng/mL。(https://www.daowen.com)
（2）环腺苷酸（cAMP）依赖性正性肌力药：主要是β受体激动剂与心肌细胞膜β受体结合，通过G蛋白偶联，激活腺苷酸环化酶，催化ATP生成cAMP。磷酸二酯酶抑制剂则抑制cAMP降解，而升高cAMP。cAMP使细胞内Ca2+水平增高而增强心肌收缩。
常用的β受体激动剂有多巴胺和多巴酚丁胺、普瑞特罗和吡布特罗。磷酸二酯酶抑制剂有氨力农、米力农。
（三）急性左心衰竭的治疗
急性左心衰以肺水肿为主要表现，治疗应迅速、果断，采取积极有效的措施，力求挽救患者生命，为进一步治疗某些病因创造条件。
1．体位
取坐位或半卧位，两腿下垂，以减少静脉回心血量，必要时用止血带做四肢轮流结扎，但不超1小时，轮流放松一肢的止血带，以进一步减少静脉回流。
2．给氧
高流量吸氧（6～8 L/min），可用双鼻插管法或面罩加压法，最好使氧气先通过20%～30%乙醇后再吸入，使肺内泡沫的表面张力降低而破裂，有利于通气的改善。
3．镇静
可用吗啡5～10 mg皮下或肌内注射，以减轻烦躁和呼吸困难，有呼吸抑制、昏迷、休克和严重肺部疾患者不宜用，年老体弱者减量，或改用哌替啶（杜冷丁）50 mg皮下或肌内注射；地西泮（安定）5 mg肌内注射。
4．速效利尿药
呋塞米20～40 mg静脉给药，大量快速利尿以减少血容量，但急性心肌梗死并发急性左心衰时，因血容量增多不明显，呋塞米应慎用，以免引起血压降低。
5．血管扩张药
硝酸甘油舌下含服可迅速扩张静脉床，减少回心血量；亦可用硝普钠，硝酸甘油静脉滴注，最好在血流动力学监护下应用；如有低血压，则可与多巴胺合用。
6．氨茶碱
氨茶碱0.25 g用25%葡萄糖液稀释缓慢静注，对解除支气管痉挛有效。
7．强心药物
1周内未用过洋地黄者，可用毛花苷C（毛花苷丙）0.4 mg或毒毛花苷K（毒毛旋花子苷K）0.25 mg稀释后静脉缓慢推注，以加强心肌收缩力和减慢心率，30～60分钟可重复1次；1周内用过洋地黄者，剂量酌情掌握，对伴快室率房颤或房性心动过速的肺水肿患者洋地黄有显效，对重度二尖瓣狭窄而为窦性心律者无效。
8．皮质激素
静注地塞米松10 mg，可解除支气管痉挛。
9．其他
如急性肺水肿是由于静脉输血或输液过多、过快引起，可考虑做静脉穿刺或切开放血（300～500 mL）以迅速减少过多的血容量。
（四）难治心衰的非药物治疗
1．机械辅助循环装置（MCAD）
药物治疗无效者采用MCAD或可维持生命，如心功能不全是可逆的（术后心衰）短期应用即可；如心功能不全为永久的，可作为等待心脏移植的过渡措施，无心脏移植指征者不做MCAD治疗。
2．全人工心脏（TAH）
目前主要用于心脏移植前的过渡及各种急性心源性休克的抢救，但TAH尚属临床试用阶段，疗效远不及心脏移植。
3．心脏移植
自1967年第1例同种心脏移植成功，至今已有近2万人接受过心脏移植，由于环孢素的应用，排异反应可有效控制，移植后生活质量和生存率明显提高，现心脏移植已成为治疗终末期心衰唯一有效的方法。
（林于洪）