三、临床治疗
（一）治疗思路提示
1．清热解毒，宣肺祛邪
本病多由风热之邪入里所致，整个病程均表现出风热在肺的证候特点，故治疗上多遵循卫气营血的转变规律，邪在肺卫者，宜疏风宣肺；邪在气分者，宜清气宣肺；气营同病者，宜宣肺泄热，气营两清；热入血分者，宜凉血豁痰开窍。尤须注意，宣肺之法应贯彻始终，使肺气宣畅，则风热内郁之邪得以透发，致邪出有路，辅以大剂量清热解毒之药，可顿挫病势。如此配伍用药，不仅能发表清里，遏制鸱张的热邪传里，保持微汗不断，有利于退热，还能直接杀灭病原菌，起到抗菌消炎的目的，同时还可以调节和增强自身的免疫能力，从而达到抗感染的目的。肺炎患者一旦出现表邪去而里热仍炽盛时，可对其采用通腑泄热、釜底抽薪的治疗方法，使邪有去路，而热去则肺自安，有利于肺炎病灶的吸收好转。
2．祛邪护正，滋阴存津
正气不足是老年人肺炎发展的必要条件，而邪热内炽又可耗气伤津，故扶正祛邪是本病后期的一个治疗原则。肺炎后期，高热虽退，但余邪未尽，且肺胃气阴已伤，临床多表现为阴伤液耗的证候特点，由于阴伤的结果，往往会导致各种变证的发生，同时还可影响到疾病的预后，因此保阴存津，祛除余邪十分必要。肺胃阴伤者，宜清养肺胃；肝肾阴虚者，滋补肝肾之阴；邪盛阴伤者，宜清热滋阴。
3．中西医结合，辨病辨证
对重症肺炎如不及时处理会导致生命危险，因此应在发挥中医优势的同时，采用中西医结合的方法，积极抢救治疗是为上策。对于热毒内陷者，可予清营开窍、凉血解毒，并同时静点清开灵、醒脑静，辅以安宫牛黄丸、紫雪丹。对正虚欲脱者，予以益气固表、回阳救逆之法，用参附、参麦注射液静点。西医要选择针对性强的抗生素，且要早用、足量，必要时联合用药，要考虑到老年人心肺功能不全、消化功能减退、易发生电解质紊乱、高龄老人咳痰无力等临床特点，积极预防各种并发症。
4．活血化瘀，贯穿始终
肺主气，气行血，肺朝百脉。外邪闭肺，痰热壅肺，肺气郁闭不宣，气郁久则血运受阻而瘀。痰为有形之邪，痰阻气机，碍于血运则瘀。邪热伤津，津伤则血行迟缓，血因热瘀，以致瘀热互结阻肺。所以血瘀见于本病的全过程，活血化瘀应贯彻始终。近年来，许多学者认为肺炎患者均有肺泡毛细血管内皮细胞肿胀、囊泡形成、红细胞瘀滞、白细胞增多、血小板聚集及间质水肿等不同程度的改变和部分血液流变性及微循环的改变。实验证明活血化瘀药能解除毛细血管痉挛，有利于保持正常的通气/血流比率，使血氧分压升高，减轻缺氧；能保护毛细血管壁的完整性，从而减轻肺水肿，减轻纤维渗出和出血，有利于气体交换；能够减轻红细胞瘀滞和白细胞栓塞，防止血小板聚集，从而降低肺毛细血管的渗透性和阻力，减慢渗透性水肿；由于肺泡内血红细胞、纤维素和血浆蛋白凝聚物的清除，使已损伤的肺泡壁的表面物质得以恢复，从而稳定了肺泡，改善呼吸，因此，活血化瘀可以提高疗效。
（二）中医治疗
1．内治法
（1）热在肺卫。
治法：辛凉解表，宣肺清热。
方药：银翘散加减。金银花12 g，连翘10 g，荆芥10 g，淡豆豉10 g，薄荷10 g，桔梗6 g，竹叶10 g，牛蒡子10 g，芦根30 g，生甘草3 g。
加减：头痛剧烈者加菊花、僵蚕；项背强者加葛根；烦热者加栀子、黄芩；胸痛者加郁金；痰多色黄者加黄芩、知母、贝母。
（2）痰热壅肺。
治法：清热解毒，宣肺化痰。
方药：麻杏石甘汤加减。炙麻黄6 g，杏仁10 g，生石膏60 g，黄芩15 g，知母10 g，冬瓜子30 g，鱼腥草30 g，炙甘草6 g。
加减：咳嗽痰多者加桑白皮、葶苈子；胸闷、脘痛者，去麻黄、石膏，加半夏、黄连；咳痰白黏而腥者加薏苡仁、桔梗；痰中带血者加小蓟、白茅根。
（3）热陷心包。
治法：清营解毒，化痰开窍。
方药：清营汤加减。犀角粉6 g，黄连5 g，生地黄15 g，玄参10 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，丹参10 g。
加减：烦渴引饮，加生石膏、知母；神昏谵语加安宫牛黄丸；四肢抽搐加羚羊角、地龙，另服紫雪丹。
（4）阴竭阳脱。
治法：益气回阳，敛阴救脱。
方药：四逆汤合生脉饮加减。人参10 g，制附子6 g（先下），麦冬30 g，五味子20 g，龙骨15 g，牡蛎15 g，炙甘草10 g。(https://www.daowen.com)
加减：畏寒明显加干姜、肉桂；颧红口干，加西洋参、沙参、生地黄；面唇发绀加丹参、石菖蒲。
（5）气阴两伤，余热未清。
治法：滋阴润肺，清化痰热。
方药：养阴清肺汤加减。沙参30 g，麦冬30 g，生地黄20 g，百合20 g，天花粉30 g，川贝母15 g，杏仁10 g，桑白皮10 g。
加减：咯黄痰加黄芩、金银花；咳而气促加五味子、诃子；潮热、盗汗加地骨皮、青蒿、乌梅；舌红少津加玄参、天门冬；气短似喘，动则尤甚加冬虫夏草、蛤蚧、五味子。
2．外治法
（1）针刺法：主穴取尺泽、合谷、肺俞、足三里。邪客肺卫配风门、风池穴；痰热配少商、曲池；肺灼阴伤配太溪。在足三里施以捻转补法，其余穴位施以捻转泻法，每日1次。适用于大叶性肺炎。
（2）穴位注射：每毫升注射液含2万IU青霉素，经皮试阴性后，注入肺俞、合谷、耳穴肺区，每穴注射1 mL，每日1次，10天为1个疗程。
（3）外敷法：①白芥子末、面粉各30 g，加水调和，用纱布贴敷背部，每日1次，每次约5分钟，以皮肤发红为止。②生大黄、枳实末各9 g，鲜松柏60 g，生姜如胡桃大小1块，带须葱白10 cm，麸子1000 g，黄酒50 mL。共捣烂置锅内炒熟，用纱布包，轮流置胸前，直至面部和鼻尖有汗为止。适用于重症肺炎。
（4）雾化吸入法：取双黄连注射液10 mL加入生理盐水20 mL中，超声雾化吸入，1天2次。
（三）西医治疗
1．一般治疗
对缺氧者，可采用持续低流量吸氧，痰黏不易咯出者，可用α-糜蛋白酶4000 IU，庆大霉素针8万IU，生理盐水20 mL，雾化吸入促进排痰。另外，要及时纠正电解质平衡紊乱，补充血容量，纠正休克，必要时可输血，有呼吸衰竭者应及时行气管插管、气管切开术作人工机械呼吸。
2．抗生素治疗
青霉素80万～160万IU，每4～6小时肌内注射，静脉滴注，7～10天为1个疗程。对青霉素过敏者，可改用红霉素（每日1.5 g）或林可霉素（每日1.8 g），同时口服复方新诺明，每次2片，每日1次。金黄色葡萄球菌感染者，以苯唑西林或氯唑西林为首选，每日剂量100～150 mg/kg，分4次静脉滴注。对克雷白杆菌肺炎，当以头孢菌素与氨基糖苷类抗生素为首选，重症者两者联合应用。头孢霉素以头孢唑啉为首选，剂量为6～10 g/d，分4次静注。氨基糖苷类以庆大霉素或妥布霉素3～5 mg/（kg·d），或用阿米卡星150 mg/（kg·d），均分3次肌内注射或静脉滴注。对军团菌、衣原体、支原体肺炎的治疗，目前均以红霉素为首选，1～2 g/d，分4次口服，对中重度患者可静脉滴注红霉素2 g/d。对铜绿假单胞菌感染者，通常选用庆大霉素或妥布霉素加羧苄西林30 g/d，静脉滴注，无效者，可选用第三代头孢菌素如头孢哌酮4～6 g/d，静脉滴注。
3．对症处理
对高热者可用冰袋敷前额，以乙醇擦身，或予阿司匹林0.3 g，每日3次，口服。对咳嗽、咳痰者，用祛痰剂如溴己新16 mg，每日3次，或氯化铵0.3 g，每日3次，口服。对剧烈咳嗽或胸痛者，可用可待因15～30 mg，口服。对烦躁、失眠者，可予水合氯醛5～10 mL，副醛5～10 mL，保留灌肠，每日3次。
（四）中医专方选介
1．止嗽化痰汤
款冬花、白前、紫菀、百部、地龙、茯苓各15 g，桔梗、荆芥、远志各12 g，生甘草6 g。肺寒加苏叶；肺热加黄芩、桑白皮；伤津加鲜芦根；痰中带血加鲜白茅根、羚羊角粉；痰湿甚加半夏、瓜蒌。每日1剂，水煎服。感染甚用抗生素。
2．止嗽散
紫菀、百部、桔梗、白前各10 g，陈皮、甘草、荆芥各6 g。风寒加防风、杏仁、羌活；风热去荆芥，加桑叶、杏仁、薄荷；痰湿去荆芥，加黄芩、桔梗、杏仁；燥邪去荆芥、白前、陈皮，加沙参、麦冬、玄参、蝉蜕、知母；肺火去荆芥、陈皮，加桑白皮、地骨皮、黄芩、枇杷叶。每日1剂，水煎分3次服。
3．清肺合剂
黄芪30 g，黄芩12 g，沙参12 g，葶苈子9 g，麻黄10 g，杏仁10 g，金银花30 g，鱼腥草30 g，生石膏20 g，大枣4枚，桃仁10 g，甘草9 g。每日1剂，水煎服。
（石一杰）