三、临床治疗
（一）治疗思路提示
1．辨证审因，注重气血与虚实
消化性溃疡在临床中多表现出气血与虚实之不同，虚者多见脾胃气虚，脾胃虚寒，胃阴不足，病程较长，胃痛绵绵而势缓、喜按；实者多为肝胃不和，瘀阻胃络等，胃痛急而拒按，呃逆便秘。临床中多虚实夹杂，当分清虚实之偏重，方可决定通补之用药。痛在气分者，病位浅、病程短、多为胀痛，痛处不固定，或攻冲作痛；痛在血分者，病位深，病程长，多为刺痛，痛处固定，或有包块。气血关系极为密切，气分病变可及血分，血分病变有碍气机通畅，又可致气分病变，常使病情更为复杂，临床治疗中对此转机一定要明察，方能辨证施治。胃气以和降为顺，虚实之因皆可影响胃之通降，因此，临床上宜以和胃通降为主要治法，应根据虚实气血之不同，审因辨证论治。由于脾胃互为表里，脾以健运为主，胃以和降为顺，故治疗上健脾助运而不得碍胃之通降，和胃降气而不得伤及脾之运化，此应为提高本病疗效的要点之一。
2．探索病理，辨病辨证相结合
消化性溃疡的治疗，如能结合其生理病理变化及诊断仪器的检查征象，辨病辨证相结合，更有助于提高疗效。对本病的辨证，应在坚持中医学脏腑辨证的同时，结合胃镜下的征象，并用中医的理论加以认识和辨别。活动期胃溃疡以实热证为主，以中焦湿热为多见；静止期多虚实相兼。十二指肠壶腹部溃疡初期寒热虚实错杂，为本虚标实，后期以虚证居多，其中以中焦虚寒为主。胃溃疡和十二指肠壶腹部溃疡在发病机制和治法方面有所不同，胃溃疡多使胃和肝的生理功能遭到破坏而致相应的病理变化，主要是使和降濡润、疏泄调达的功能失常，故治疗当从通降和胃或疏肝和胃入手；十二指肠壶腹部溃疡多使脾、脾胃或肝脾的生理功能遭到破坏而致相应的病理变化，主要是使升清降浊、纳化水谷或疏调气机的功能失常，故治疗时当用健脾益气、调和脾胃、疏肝健脾之法。
在辨证为主的基础上，应结合辨病，因为溃疡病的基本病因病理是一致的，是胃、十二指肠黏膜的护卫功能下降，攻击因子过强，两者失于平衡所致，所以，应选用一些经严格科学研究证实具有这方面作用的中药配伍遣方。如选用具有抑杀幽门螺杆菌的药物，如黄连、大黄、黄芩、厚朴、桂枝等；具有中和胃酸的药物，如乌贼骨、浙贝母、瓦楞子、珍珠层粉等；具有保护胃黏膜作用及生肌的药物，如白及、三七粉、云南白药等。最好根据辨证及中药药性去选用这些有针对性作用的中药。如此辨证与辨病有机结合，才能提高治愈率。
3．中西合璧，权衡缓急标本治法
对于消化性溃疡的治疗有很多种药物，目前西医认为疗效较好的药物为质子泵抑制剂，但复发率仍很高。中医治疗本病往往从整体出发，按中医辨证论治。本病以脾胃虚寒型最常见，多见于慢性溃疡患者，治宜补中健脾，调理脾胃气机，其次为肝气犯胃者，治宜平肝理气，如此确能取得良好效果。应把治疗消化性溃疡的西药与中医辨证论治有机结合起来，在活动期或急性期以西药为主，辅以中药调理脾胃，改善症状，在缓解期以中医辨证施治，巩固疗效，如此既可提高疗效，又可减少复发。据有关资料报道，呋喃唑酮加中药合用治疗消化性溃疡，能调节神经及胃肠功能，使临床症状消失加快，溃疡愈合提前，疗程短、治愈率高，复发率低，无副作用，另有硫糖铝合黄芪建中汤，西咪替丁、甲硝唑合补中益气汤，小檗碱与雷尼替丁合用等。中西药物合用，既能增强胃、十二指肠黏膜的防御能力，又能加强其黏膜的修复能力，还能抗菌，持久而彻底地消除幽门螺杆菌，从而起到促进溃疡愈合的作用，大大提高消化性溃疡的临床疗效。
提高治愈率还应注重中医治则的稳定型，如守法守方；治疗手段的多样性，如既有内服药，又有外敷药或针灸等；治疗方法的联合性，如中西药相结合应用，药物治疗与饮食调护结合等，如此才能提高疗效，防止复发。
（二）中医治疗
1．内治法
（1）脾胃虚寒。
治法：温中健脾，和胃止痛。
方药：黄芪建中汤合良附丸加减。黄芪30 g，白芍20 g，桂枝10 g，炙甘草10 g，生姜10 g，大枣12 g，高良姜10 g，香附10 g，党参15 g，白术12 g，茯苓15 g，木香10 g，煅瓦楞子20 g。
加减：若泛吐清水明显者，加半夏、陈皮、干姜；泛吐酸水明显者，加吴茱萸、乌贼骨、益智仁；大便潜血阳性者，加炮姜炭、白及、伏龙肝、仙鹤草等；若寒胜痛甚，呕吐肢冷者，可用大建中汤或附子理中丸；痛止之后可用香砂六君子汤调理。
（2）肝胃不和。
治法：疏肝理气，和胃止痛。
方药：柴胡疏肝散加味。柴胡10 g，白芍15 g，香附10 g，枳壳10 g，川芎10 g，陈皮10 g，木香10 g，沉香10 g，川楝子10 g，甘松10 g，甘草6 g。
加减：若胃中灼热，苔黄者，加黄连、栀子；若胃脘发凉喜热饮者，加吴茱萸、干姜；若伴呕吐泛酸者加乌贼骨、浙贝母、煅瓦楞子；若嗳气频繁者加沉香、白蔻仁、苏子、代赭石等；嗳腐、苔厚腻者加神曲、麦芽、茯苓、半夏等；若舌质红少苔，去香附、木香，加石斛、麦冬、郁金等；虚烦不寐者，加栀子、枣仁、合欢皮等。
（3）胃阴亏虚。
治法：养阴生津，益胃止痛。
方药：一贯煎加味。沙参15 g，生地黄18 g，麦冬12 g，当归10 g，川楝子10 g，枸杞子10 g，白芍15 g，石斛15 g，玉竹15 g，佛手10 g，生麦芽30 g，甘草6 g。
加减：若胃脘灼热疼痛，吞酸嘈杂者，可配用左金丸；兼瘀血者，加丹参、延胡索、赤芍、桃仁等；气阴两虚兼乏力神疲者，加黄芪、太子参、山药等；大便干结者，加重生地黄用量，并酌加瓜蒌、火麻仁、紫菀等。
（4）瘀阻胃络。
治法：活血化瘀、通络止痛。
方药：失笑散合丹参饮加味。生蒲黄10 g，五灵脂10 g，丹参24 g，檀香10 g，砂仁6 g，当归12 g，赤白芍各12 g，党参15 g，香附12 g，延胡索12 g，乌贼骨30 g，三七粉（冲）6 g，甘草6 g。
加减：若疼痛较剧者，加乳香、没药、九香虫、大黄等；若兼气滞者加柴胡、枳壳；瘀血日久，耗伤正气者，加黄芪、白术等；若兼呕血、便黑者，加生大黄、白及粉、藕节等。
2．外治法
（1）针刺治疗：①肝气犯胃者，取中脘、期门、内关、足三里、阳陵泉，以毫针刺，用泻法；脾胃虚寒者，取脾俞、胃俞、中脘、章门、内关、足三里，以毫针刺，用补法，配合灸治。泛酸加太冲；空腹痛甚、便溏、怕冷，加天枢、气海；大便色黑或潜血阳性者加隐白。②主穴取中脘、内关、足三里。脾胃虚寒加脾俞、胃俞、梁门、建里；肝胃不和加肝俞、胃俞、太冲；胃阴不足加梁丘、太溪、阴陵泉；瘀血内阻加血海、膈俞、三阴交；胃中蕴热加胃俞、丰隆、天枢。虚证用提插捻转补法，脾胃虚寒用烧山火手法，实证用泻法或平补平泻法。每日1次或次，10日为1个疗程，每疗程间隔3～5日。
（2）穴位注射：①第一组取脾俞、胃俞；第二组取中脘、梁门。药物选用胎盘注射液、维生素B1，当归注射液等。疼痛严重者可选用1%普鲁卡因或硫酸阿托品。每次取1组穴，每穴注入药液0.5 mL，每日1次，两组穴位交替使用。②取胃俞、脾俞、相应夹脊、中脘、内关、足三里，选用红花注射液、当归注射液、阿托品0.5 mg或1%普鲁卡因注射液于上述穴位，每次1～3穴，每次1～2 mL。
（3）针挑法：取胃俞、中脘，局部常规消毒，用1%～2%普鲁卡因在针挑点皮内注射，以形成皮丘为度，将针具放在挑点中心处，刺入一定深度后，再将针体轻轻上提，并作左右摆动，将挑起的皮肤拉断。挑开口后，便可挑出一些稍具黏性的皮内纤维。挑一条拔出一条，直至把针口周围的纤维挑完为止。
（4）割治法：在食指与中指间根部，中指与无名指间根部，无名指与小指间根部，小鱼际4个部位割治，每次1个部位，常规消毒后，割一裂缝，挤出一点皮下脂肪，3次为1个疗程。
（三）西医治疗(https://www.daowen.com)
1．一般治疗
包括休息，生活规律，注意饮食，戒烟酒，禁食损伤胃黏膜的药物及食物，禁饮浓茶和浓咖啡，了解溃疡病的知识，消除紧张状态，增强治疗信心。
2．药物治疗
（1）H2受体拮抗剂：西咪替丁200 mg，早、中、晚各1次，夜间睡前再服400 mg。雷尼替丁150 mg，早、晚各1次，法莫替丁20 mg，早、晚各服1次。4～6周为1个疗程。雷尼替丁疗效优于西咪替丁，法莫替丁为新一代H2受体阻断剂，其抑制酸分泌效能较雷尼替丁强7倍多，较西咪替丁强30倍以上。近年来多数学者主张睡前只服1次药（分别为800 mg，300 mg，40 mg），因为，夜间胃酸分泌较多，如果对患者夜间胃酸给予有效抑制，则能起到促使溃疡愈合的效应。
（2）质子泵抑制剂：奥美拉唑20 mg，每日1次。兰索拉唑（商品名达克普隆）30 mg，每日1次。该药有很强的抑制胃酸作用，是当前抑酸作用最强的新型抑酸药，副作用较轻，对肝肾无明显影响。
（3）碱性抗酸药：氢氧化铝凝胶10～15 mL，引起便秘者，可同时服用镁乳3～5 mL，制酸片或复方氢氧化铝，每次2～4片。
（4）抗胆碱能药物：阿托品0.3～0.5 mg，或溴丙胺太林15 mg，或格隆溴铵1 mg，或波尔定4 mg，口服，每日3～4次。此类药物抑制胃酸分泌作用不强，而副作用较明显，在现代抗溃疡病治疗中已基本摒弃不用。
（5）黏膜保护药：硫糖铝1 g，每日4次，口服，其抗溃疡机制是能覆盖在溃疡面上，阻止胃酸、胃蛋白酶继续侵袭溃疡面而保护胃黏膜。枸橼酸铋钾（商品名为德诺）120 mg，每日3次，前列腺素、米索前列醇（商品名为喜克溃）200μg，每日3～4次。
（6）甘珀酸：为中药甘草制剂，对胃溃疡作用好，对十二指肠壶腹部溃疡作用较差，每次50～100 mg，日服3次，4～6周为1个疗程。
（7）促进胃动力药物：在消化性溃疡中，如见有明显的恶心、呕吐和腹胀，实验室检查见有胃潴留、排空迟缓、胆汁反流或胃食管反流等表现者，可同时给予胃动力药。如甲氧氯普胺5 mg，每日3次，或吗丁啉10 mg，每日3次，或西沙必利5～10 mg，每日3～4次。
（8）幽门螺杆菌（Hp）感染的治疗：近年发现90%十二指肠溃疡和60%～70%的胃溃疡与Hp有关，如能彻底清除Hp，可达到根治溃疡的目的。因此抗HP剂越来越受到重视。除胶性铋剂具有抗Hp作用外，被广泛应用的抗生素类如，①呋喃唑酮0.2 g，每日4次，3日后改为0.1 g，每日3次，连用7日。如需2个疗程者，中间需停药1周。此药可清除Hp，抑制单胺氧化酶，促进溃疡愈合，HP清除率较高。②羟氨苄西林、阿莫仙0.25 g，每日4次，餐前、睡前空腹服用；或弗来莫星250 mg，每日3～4次。③庆大霉素8万U，每日2次口服。④甲硝唑0.2 g，每日3次，睡前加服0.4 g。对胃溃疡作用优于十二指肠溃疡。⑤小檗碱0.3 g，每日3次。⑥四环素0.25 g，每日3次。红霉素0.25 g，每日3次，胃肠道反应较明显。
单一使用抗生素或胶体铋剂时Hp的根除率往往不高，为提高Hp根除率，有人提出联合用药方案。目前多主张三联或四联方案，三联方案为两种抗生素加一种质子泵抑制剂，四联方案是在三联的基础上加用黏膜保护药铋剂，7～14天为1个疗程。
3．并发症治疗
（1）溃疡病大出血：一般于12～24小时内做急诊胃镜检查以确诊。
（2）幽门梗阻：溃疡病出现幽门梗阻征象时，不宜施行紧急手术，原则上先行内科治疗，禁食，输液保持水和电解质平衡，必要时放置胃管抽吸胃液。同时静脉注射H2受体阻断剂或质子泵抑制剂，积极治疗溃疡病。多数幽门梗阻的病因是由于溃疡周围的黏膜水肿充血而致幽门输出道受阻，经内科治疗可以好转，不需外科手术。如果经治疗数天后，幽门梗阻仍不能解除，则必须采取手术治疗。如有恶性肿瘤的证据，则更须积极采取手术措施。
（3）溃疡病穿孔：一经确诊就应禁食。急性穿孔时须插胃管连续吸出胃内容物，防止继续污染腹腔。输液和给予抗生素，保持体内水电解质平衡和控制感染，严密观察病情，如腹痛不止，腹膜炎征象扩散加重，则宜紧急外科手术治疗，对慢性亚急性穿孔的患者，在给予上述内科治疗的同时，应密切观察病情的进展，如果患者腹痛加重，体温升高，腹膜炎加重，则须及时手术。
（四）中西医结合治疗
1．中药通降胃灵Ⅱ号和奥美拉唑治疗十二指肠溃疡
通降胃灵Ⅱ号组成为，黄芪、丹参各30 g，肉桂10 g，赤芍、白芍、陈皮、大腹皮各15 g，枳壳、郁金、当归各12 g，金不换5 g，三七3 g。每日1剂水煎分3次服，用3个月。奥美拉唑20 mg，晨空腹顿服，用4周；阿莫西林胶囊0.5 g，每日4次口服，用15日。
2．健脾益气解毒方合法莫替丁治疗十二指肠壶腹部溃疡活动期
健脾益气解毒方组成为，生黄芪20 g，白术、丹参、延胡索各10 g，陈皮、川黄连各6 g，蒲公英15 g，白芍12 g，甘草3 g。日1剂水煎服。法莫替丁20 mg，每日2次口服，疗程均4周。
3．中西医结合治疗消化性溃疡并上消化道出血
用乌贼骨、地榆、川贝、白及各20 g，三七粉3 g，五倍子6 g。肝胃郁热加川楝子、延胡索、龙胆草；气不摄血加黄芪、党参；胃中积热加生地黄、栀子、大黄。日1剂水煎服。西咪替丁针0.4 g，加葡萄糖液，静滴，每日2次，连用5日。
4．中西药联用治疗上消化道溃疡
黄芪建中汤组成为炙黄芪、炒白芍各12 g，川桂枝5 g，大枣、饴糖各50 g。气虚甚加党参（或孩儿参）；血虚加当归；气滞加陈皮、砂仁；泛酸加海螵蛸；煅瓦楞子；呕吐清水加吴茱萸、制半夏；痛甚加延胡索、荜茇；胃阴不足去桂枝、生姜，加白芍、麦冬、石斛；出血去桂枝、生姜，加炮姜炭、白及。每日1剂水煎服。并用雷尼替丁0.15 g，每日2次口服，以20日、15日、10日分别为1、2、3疗程，各疗程间隔7日。用3个疗程，总有效率达94.7%。
（五）中医专方选介
1．愈疡汤
白及25 g，生白芍20 g，川黄连、生甘草各5 g，淡点黄1.2 g，郁金、佛手各12 g，蒲公英、鸡内金各15 g，茯苓6 g，淮山药10 g。气滞不畅加绿梅花、玫瑰花；脾胃虚寒加人参、干姜；胃阴不足加北沙参、石斛；胃络瘀阻参、当归；出血加三七（研末）、地榆炭；痛甚加延胡索。每日1剂水煎服；1个月为1个疗程。
2．益气活血方
黄芪、白芍、丹参、莪术、白及各30 g，党参、五灵脂、乌贼骨、川楝子各15 g，血竭6 g（研冲），延胡索、甘草各10 g。脾胃虚寒加高良姜、桂枝；胃阴亏虚加麦冬、乌梅；肝胃气滞加柴胡、枳实；中焦郁热（或幽门螺杆菌阳性）加蒲公英、白花蛇舌草；呕血、便血加三七、茜草。每日1剂，水煎服。
3．胃疡汤
柴胡10 g，黄芩6 g，田七3 g（冲服），乌贼骨15 g，白及20 g，党参15 g。水煎每日1剂，分2次服。肝胃气滞明显加郁金10 g，川楝子6 g；肝胃郁热明显加蒲公英10 g；气虚者加黄芪15 g；虚寒者加高良姜6 g；阴虚者加麦冬15 g；肝痛甚加芍药、甘草缓急止痛；泛酸甚加生牡蛎；黑便加生蒲黄；腹胀加枳实、白术；便秘加火麻仁。本方能疏肝和胃，制酸生肌、扶正通络。
（陈世康）