一、临床诊断
（一）辨病诊断
老年肝硬化患者起病一般较缓，病情可能隐伏数年至数十年之久。一般将肝硬化分为两期，即肝功能代偿期和肝功能失代偿期。
在代偿期，由于肝脏代偿能力强，肝硬化早期可无症状及体征，有的仅在体格检查及剖腹手术时发现，临床可见食欲缺乏、腹胀、恶心、腹泻、消化不良、右上腹隐痛等症状，有的却以顽固的皮肤瘙痒为主诉。体征不明显，肝脏常肿大，部分患者伴脾大，并可出现蜘蛛痣、肝掌。肝功能检查多在正常范围或有轻度异常。
在失代偿期，则有明显的症状和体征出现，主要有两大类：①门静脉梗阻及高压所产生的侧支循环形成包括脾大、脾功能亢进及腹腔积液等。②肝功能损害所引起的血浆白蛋白降低、水肿、腹腔积液、黄疸和肝性脑病等。
1．症状
（1）疲倦无力：与肝病活动程度一致，因进食热量不足，故能量产生不足，血中胆碱酯酶减少，从而影响神经肌肉的正常生理功能；乳酸蓄积过多等。
（2）消化道症状：食欲缺乏、恶心、上腹胀满等，多由于胃肠充血，胃肠道分泌与吸收功能低下所致，晚期腹腔积液形成，将更加严重。
（3）腹泻：多由于肠壁水肿、肠道吸收不良、烟酸的缺乏，或免疫功能低下、肠道菌群失调、为寄生虫感染所致。
（4）腹痛：主要原因有脾周围炎、肝细胞进行性坏死、肝周围炎、门静脉血栓形成和门静脉炎等。亦可因伴发消化性溃疡、胆道疾病与肠道感染等引起，与腹痛同时出现的发热、黄疸和肝区疼痛常与肝病本身有关。
（5）腹胀：可能由于低钾血症、胃肠胀气、腹腔积液和肝脾大所致。
（6）出血：常见有牙龈、鼻腔出血，皮肤、黏膜紫斑，或有呕血与黑便，女性常有月经过多。
（7）体重减轻：因食欲缺乏、进食不足，胃肠道消化吸收功能障碍，体内白蛋白合成减少。
（8）神经精神症状：如出现嗜睡、兴奋和木僵等症状，应考虑肝性脑病的可能。
2．体征
（1）色素沉着：面色黝黑，手掌纹理和皮肤皱褶等处黑色素沉着。晚期面容消瘦枯萎，面颊有小血管扩张，口唇干燥。
（2）黄疸：表示肝细胞明显损害。
（3）发热：约1/3活动性肝硬化的患者常有不规则低热。
（4）腹壁静脉怒张：因门静脉压增高和侧支循环建立与扩张所致。
（5）腹腔积液：腹腔积液量＞1000 mL才能叩出移动性浊音。早期腹腔积液使腹部绷紧，腹状如葫芦，晚期则常呈倒葫芦形，腹壁松弛。出现前常先有肠胀气。
（6）胸腔积液：以右侧胸腔积液较多见，双侧者次之，单纯左侧者最少。
（7）脾大：脾脏一般为中度肿大，有时可为巨脾。并发上消化道出血时，脾脏可暂时缩小，甚至不能触及。
（8）肝大：早期肝脏肿大，表面光滑，中度硬度，晚期缩小，坚硬，表面呈结节状，一般无压痛，但有进行性肝细胞坏死或并发肝炎和肝周围炎时可有触痛或叩击痛。
（9）内分泌功能失调：男性乳房发育，体毛减少，女性闭经，不孕或产生蜘蛛痣与肝掌。
（10）出血征象：皮肤和黏膜常出现瘀点、瘀斑、血肿及新鲜出血灶。
（11）营养缺乏：消瘦、贫血、皮肤粗糙、水肿、舌光滑、口角炎、指甲苍白或呈匙状，多发性神经炎等。
3．实验室及影像学检查
（1）肝功能试验：代偿期肝功能正常或轻度异常，失代偿期肝功能明显异常。
①转氨酶：轻度或中度升高，一般以谷丙转氨酶（SGPT或ALT）增高较著，其次是谷草转氨酶（SGOT或AST），当肝细胞严重坏死或伴有慢性活动性肝炎时，SGPT和SGOT可持续升高。碱性磷酸酶降低。②血浆蛋白：总蛋白可正常或降低，白蛋白下降，球蛋白升高，白/球比例下降或倒置，比值一般为0.7～0.5，一般均小于1。③蛋白电泳：肝硬化时α-球蛋白增加，β-球蛋白变化不大，γ-球蛋白常有增高。γ-球蛋白明显升高＞30%～40%，常反映为慢性或进行性肝脏损害。④胆红素：正常值为17μmol/L。反映肝脏对其摄取、结合及排泄的情况，肝硬化时可有不同程度的增高。合并活动性肝炎时以间接胆红素升高为主。当胆红素＞170μmol/L时，多提示有肝细胞坏死。⑤血清单胺氧化酶（MAO）：可反映肝纤维化病变的程度，肝硬化患者80%以上呈高值。⑥色素排泄试验：磺溴酞钠（BSP）和靛青绿（ICG）试验随肝脏损害情况有不同程度的潴留。其中ICG潴留小于40%见于代偿期肝硬化，大于40%见于失代偿期肝硬化。⑦凝血酶原时间：此项测定可反映肝实质的功能，肝硬化时可有不同程度的延长，经注射维生素K不能纠正，说明预后不良。⑧血清胆固醇及胆固醇酯：肝硬化代偿期可有胆固醇增高，失代偿期肝细胞损害时，胆固醇酯化减少，当胆固醇酯＜30%～40%时，为预后严重的指标。⑨甲胎蛋白（AFP）：可了解肝细胞的再生情况，正常值＜25μg/L，肝硬化时升高，一般小于200μg/L，且为一过性，AFP持续升高大于400μg/L，可疑原发性肝癌。
（2）血常规：在肝硬化代偿期多正常，在失代偿期有程度不同的贫血。脾亢时，白细胞、血小板明显减少，白细胞常在4×109/L以下，血小板常低于5×109/L。
（3）尿常规：在代偿期一般无异常，在失代偿期有黄疸时，尿胆红素和尿胆原均呈阳性，合并肝肾综合征时可见蛋白尿、管型尿和血尿。
（4）免疫学检查：①体液免疫，血清IgG、IgA、IgM均可增高，以IgG增高明显，与γ-球蛋白升高相平行。②细胞免疫，半数以上患者T淋巴细胞数低于正常，E-玫瑰花结、PHA淋巴母细胞转化试验降低。③乙型肝炎的病毒标记HBsAg，病因是乙肝的肝硬化患者可呈阳性反应。
（5）腹腔积液检查：肝硬化腹腔积液一般清而透明，为典型的漏出液。如并发自发性腹膜炎时，腹腔积液透明度降低，比重介于漏出液和渗出液之间，黏蛋白定性试验阳性，白细胞增多，常在300个/mL以上，分类中以中性粒细胞为主；并发结核性腹膜炎时，则以淋巴细胞为主；腹腔积液呈血性时除考虑结核性腹膜炎外，应高度怀疑癌变，宜做细胞学检查。
（6）超声检查：可观察肝脏大小、外形改变情况及脾脏大小，门静脉高压症时可见门静脉扩张，直径＞14 mm，脾静脉直径增宽＞9 mm，有助于诊断，有腹腔积液时可发现液性暗区。
（7）食管钡餐X线检查：食管静脉曲张时，X线可见虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，纵行黏膜皱襞增宽；胃底静脉曲张时，可见菊花样充盈缺损。(https://www.daowen.com)
（8）纤维、电子内镜检查：镜下可见静脉曲张的程度及其部位，阳性率较X线为高，并发上消化道出血时，对判断出血部位和病因均有重要意义。
（9）肝穿刺活组织检查：对疑难病例进行肝穿刺病理学检查，若有假小叶形成则可明确诊断。
（10）腹腔镜检查：对肝硬化和慢性肝炎、原发性肝癌的鉴别诊断有帮助。可直接观察肝脏情况，并可在直视下对病变部位进行穿刺活检。
（11）CT扫描：对晚期肝硬化CT诊断可替代腹腔镜和肝活检。CT扫描对大结节性肝硬化较小结节性肝硬化易于辨认。
（12）放射性核素检查：肝硬化时，肝脏摄取核素减少，可呈现核素稀疏和分布不规则图像，而脾脏则核素浓集。失代偿期肝影缩小。
（二）辨证诊断
1．气滞湿阻型
（1）临床表现：腹部胀大，按之不坚，胁下胀满或疼痛，纳呆食少，食后作胀，嗳气后稍减，或下肢微肿，舌苔白腻，脉弦细。
（2）辨证要点：腹大按之不坚，胁下胀痛，脉弦细。
2．瘀血阻络型
（1）临床表现：肝脾大，刺痛不移，按之痛甚，入夜尤剧，面色晦滞，口唇紫黯，面颈胸臂可见血痣，手掌赤痕，舌质紫黯或有瘀点，舌下青筋怒张，脉沉细而涩。
（2）辨证要点：肝脾大、刺痛不移、血痣、舌质紫黯、有瘀点、脉沉细涩。
3．寒湿困脾型
（1）临床表现：腹大胀满，按之如囊裹水，胸腹胀满，得热稍舒，周身困重，祛寒肢肿，小便短少，大便溏薄，舌苔白腻水滑，脉弦迟。
（2）辨证要点：腹大胀满、得热稍舒，祛寒肢肿，便溏，苔腻脉弦迟。
4．湿热蕴结型
（1）临床表现：腹大坚满，脘腹绷急，外坚内胀，拒按、烦热口苦、渴不欲饮，小便赤涩，大便秘结或溏垢，或有面目肌肤发黄，舌尖边红，苔黄腻或灰黑而润，脉弦数。
（2）辨证要点：脘腹绷急，烦热口苦，黄疸，尿赤，舌红苔黄腻，脉弦数。
5．肝脾血瘀型
（1）临床表现：腹大坚满，按之不陷而硬，青筋怒张，胁腹刺痛拒按面色晦暗，头颈胸臂可见红点赤缕，唇色紫褐，大便色黑，肌肤甲错，口干饮水不欲下咽，舌质紫黯或边有瘀斑，脉细涩。
（2）辨证要点：腹坚满，青筋怒张，有血痣、唇褐、舌紫黯，脉细涩。
6．脾肾阳虚型
（1）临床表现：腹大胀满，形如蛙腹，撑胀不甚，朝宽暮急，面色苍黄，胸闷纳呆，便溏，畏寒肢冷，浮肿，小便不利，舌质淡、舌体胖，边有齿痕，苔厚腻水滑，脉沉弱。
（2）辨证要点：腹胀满，朝宽暮急，神疲怯寒，舌淡胖、边有齿痕、苔黄腻，脉沉弱。
7．肝肾阴虚型
（1）临床表现：腹大坚满，甚则腹部青筋暴露，形体反见消瘦，面色晦滞，小便短少，口燥咽干，心烦少寐，齿鼻时或衄血，舌红绛少津，脉弦细数。
（2）辨证要点：腹大青筋暴露，小便短少，口燥咽干，舌绛少津，脉弦细数。
8．鼓胀出血型
（1）临床表现：轻者齿鼻出血，重者病势突变，大量吐血或便血。症见腹部胀满，胃脘不适，吐血鲜红或大便油黑，舌红苔黄，脉弦数。
（2）辨证要点：齿鼻出血，甚或吐衄便血，脉弦数。
9．鼓胀神昏型
（1）临床表现：神志昏迷为鼓胀晚期恶候。症见高热烦躁，怒目狂叫，口臭便秘，溲赤尿少，舌红苔黄，脉弦数。
（2）辨证要点：高热烦躁，怒目狂叫，舌红苔黄，脉弦数。