三、临床治疗
（一）治疗思路提示
1．谨守病机，详辨气血虚实
肝硬化的病机特点为本虚标实，虚实错杂。故在辨证上要首辨气血与虚实，这样对进行正确治疗方具有指导意义。病之初期，在于气分，治宜调理气机，根据病证肝脾失调、脾虚湿盛、湿热内蕴之不同，治宜疏肝健脾、健脾化湿利水、清热利湿之法，以使邪祛正扶，气机通畅。病久入血分，治宜活血软坚，但由于致血瘀之虚实不同，故应详细辨证，治之或佐祛邪或佐扶正。况气能行血，血能载气，气血之病常相互影响，又各有偏重，对此需要明察。老年人肝硬化多为虚实夹杂，以虚为本，以实为标，虚为脾虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚，实为气滞、血瘀、水停、湿浊。病初多属实证，但由于本病起于肝脾肾之脏功能障碍，疾病开始即为实中夹虚，此时用药不宜攻伐过猛，以免耗伤正气。由于初起的失治、误治，正气渐伤，疾病转入中期，正虚而邪盛，治宜攻补兼施，以利水消肿为目的。晚期多属虚证，可根据病机选用温补脾肾或滋补肝肾等法以培其本。总之，要把握病机，辨证准确，明辨气血与虚实，这样才能对症下药，提高疗效。
2．中西合璧，辨证辨病结合
肝硬化治疗目前尚无特效办法，中西医结合的治疗有明显疗效。目前西医治疗肝硬化所能达到的最佳效果，是最大限度地恢复和保持肝脏功能，预防并发症，减轻症状，促使失代偿期恢复为代偿期，从而延长寿命。中医则辨证辨病相结合，认为肝郁脾虚证和脾虚湿阻证常见于肝功能代偿期或失代偿期，肝损害较轻，临床表现虚实夹杂，治疗上应攻补兼施，灵活用药，治宜疏肝理气，健脾益气，利水化湿。由于血瘀贯穿于病之始终，治疗时应酌用活血化瘀中药如桃仁、红花、丹参、防己等，经研究证实此类中药具有抗纤维化作用。湿热内蕴、肝肾阴虚、脾胃阳虚等证多见于肝功能失代偿期之中、晚期；湿热蕴结者肝功能有一定程度损害，肝肾阳虚者大多数红细胞、血小板降低，血浆白蛋白明显降低；肝肾阴虚者常有出血倾向，治疗上要扶正祛邪，以补为主，以攻为辅，或先补后攻，寓攻于补。常用清利湿热、利水消肿、滋补肝肾、养气活血、温补脾肾、化气行水等药治疗，均能取得明显疗效。
肝硬化的中西医结合治疗目的是恢复肝功能，回缩肿大的肝脾，改善症状，对于无重要并发症的早期肝硬化用益气活血健脾药为主，如丹参、黄芪、鸡血藤、茯苓、白术、当归、赤白芍、牡丹皮、郁金、鳖甲等。对有较多并发症的中晚期肝硬化则在辨证论治指导下配合西药治疗，以弥补单纯西药或中药的不足，使疗效有较大的提高。
3．内外结合，双管齐下
肝硬化从现代医学角度来讲，属消化系统疾病，其临床表现有许多消化系统症状，内服药物首先要通过消化道吸收，才能发挥作用，而这些药物或多或少都对消化道有一定的副作用。再者，肝脏是重要的代谢和解毒器官，任何药物都可能加重其负担而造成不良影响，但外治疗法却可以扬长避短，直达病所，恰到好处地发挥作用，如灸脐法、外敷法等治疗肝硬化肝脾大、腹腔积液均有显著疗效。故在注重内服药物治疗的同时，还应注重外治疗法（包括非药物疗法）。通过把二者有机结合起来，协同发挥治疗作用，不失为一条提高临床疗效的捷径。
（二）中医治疗
1．内治法
（1）气滞湿阻。
治法：疏肝理气，除湿散满。
方药：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。柴胡、茯苓各12 g，香附、川芎、厚朴、陈皮、枳壳、桂枝各9 g，赤芍、苍术、白术、泽泻各12 g，猪苓24 g。
加减：若腹胀甚者，加木香、砂仁；两胁痛甚加青皮、郁金、川楝子；胁下痞块者，加丹参、赤小豆；食少纳差者，加白豆蔻；尿少加车前子；口干苦者加丹参、栀子；头晕、失眠、舌红脉细数者加制首乌、女贞子。
（2）瘀血阻络。
治法：行气活血，化瘀通络。
方药：血府逐瘀汤加减。桃仁10 g，红花、当归、生地黄、川芎、赤芍各15 g，柴胡、桔梗、枳壳、牛膝各12 g，穿山甲6 g。
加减：若胁痛甚加延胡索、苏木、九香虫；肝脾大加炙鳖甲；瘀血化热者加牡丹皮、栀子；化验检查白/球蛋白倒置者加郁金、白术。
（3）寒湿困脾。
治法：温阳散寒，化湿醒脾。
方药：实脾饮加减。白术、大腹皮、木瓜各15 g，熟附子、干姜、厚朴、草果各9 g，茯苓18 g，木香、甘草各6 g。
加减：若水肿重者加猪苓、泽泻、桂枝；脘胁胀痛者加郁金、青皮、枳壳；便溏者加薏苡仁；纳少者加陈皮、白豆蔻；气虚懒动者加黄芪、党参。
（4）湿热蕴结。
治法：清热利湿，攻下逐水。
方药：中满分消丸加减。茯苓18 g，猪苓24 g，黄芩15 g，黄连、知母、厚朴、陈皮、砂仁、栀子各9 g，枳实、白术、泽泻各12 g，大黄6 g（后下）。
加减：若黄疸明显加茵陈、龙胆草；小便赤涩加滑石；衄血者加白茅根、藕节；大量吐血、便血者，则速给予犀角地黄汤加三七粉（冲服）、仙鹤草、地榆炭；腹胀甚重、大便秘结加商陆。
（5）肝脾血瘀。
治法：活血化瘀，行气利水。
方药：化瘀汤加减。丹参、猪苓、牡蛎各24 g，当归、赤芍、白术、瞿麦各15 g，红花、桃仁、牡丹皮、穿山甲、青皮各9 g，泽泻12 g。
加减：若大便色黑加侧柏叶、三七、茜草；衄血加白茅根；黄疸加茵陈；水胀过满，腹痛难忍，脉实体壮者可加十枣汤攻逐水分，水减则停；瘀痰互结者加白芥子、半夏；癥块甚者加䗪虫、水蛭。
（6）脾肾阳虚。
治法：温补脾肾，行气利水。
方药：附子理中汤合五苓散加减。熟附子12～18 g，党参、白术、茯苓各15 g，猪苓24 g，干姜9 g，泽泻12 g，肉桂、甘草各6 g。
加减：若纳少加陈皮、白豆蔻；呕恶加半夏；腹胀甚加大腹皮；下肢水肿加车前子；腹筋暴露加桃仁、赤芍、三棱、莪术；畏寒神疲加仙茅、淫羊藿。
（7）肝肾阴虚。
治法：滋养肝肾，凉血化瘀。
方药：一贯煎合膈下逐瘀汤加减。生地黄、沙参、枸杞子、麦冬、白术、赤芍各15 g，当归、泽泻各12 g，丹参、生牡蛎各24 g，牡丹皮、青皮、穿山甲，川楝子各9 g。
加减：若口干舌红少津者加玄参、石斛；腹胀甚加莱菔子、大腹皮；潮热加银柴胡；衄血加仙鹤草、茜草、小蓟；黄疸加茵陈、郁金。
（8）鼓胀出血。
治法：清胃泻火，化瘀止血。
方药：泻心汤合十灰散加减。大黄、黄连各10 g，大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草、栀子、白茅根、牡丹皮各15 g，棕榈炭12 g，三七粉6 g（冲服）。(https://www.daowen.com)
加减：若气随血脱、汗出肢冷可急用独参汤，还应中西医结合抢救治疗。
（9）鼓胀神昏。
治法：清心开窍。
方药：安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹。或醒脑静、清开灵注射液静脉滴注。
2．外治法
（1）针刺治疗。
①胁痛：实证取期门、支沟、内关、阳陵泉、太冲、丘墟等穴，用泻法；虚证取肝俞、脾俞、期门、肾俞、行间、足三里、阴陵泉、三阴交，用补法，起针后加灸。②腹胀腹腔积液：实证取期门、列缺、水分、公孙、太冲、商丘、阴陵泉、委阳、水道等穴；虚证取水分、章门、阴陵泉、复溜、脾俞、足三里，或灸脾俞、中脘、气海等穴，实泻虚补。③呕血便血：呕血取少商、太渊、膈俞、外关透内关等穴；便血取隐白、大敦、血海、膈俞、外关等穴。④黄疸：阳黄取至阳、阳陵泉、阴陵泉、胆俞、腕骨、太冲等穴，或灸脾俞；阴黄取胆俞、至阳、中脘、足三里、章门等穴，或灸脾俞。⑤血象减少：取足三里、脾俞、膈俞、曲池、合谷、血海等穴。⑥免疫功能异常：取大椎、肝俞、胆俞、足三里、三阴交等穴。
实证以泻法为主，虚证以补法为主并酌情加灸。
（2）穴位注射。
取穴：气海、三阴交、水道、阴陵泉、水分、肾俞、阴郄、曲泉、足三里、三焦俞。
每次选2～4穴，用丹参注射液、645-2、维生素B1、B12等进行穴位注射，可一种药单独注射或几种药交替注射，每穴2 mL，每日1次，2～3周为1个疗程。
（3）贴敷法。
①甘遂15 g，甘草15 g，生姜9 g。取甘遂、甘草共为细末，分为8等份，每次取药末1份，再用鲜姜去皮捣烂调和，分置于2块5 cm×5 cm胶布上，敷双侧曲泉穴，用药4小时后，患者尿量始增加，12小时达到高峰，于24小时后取下，可连续用药3次，间隔3～5天再敷。②大黄15 g，巴豆、枳壳、沉香各5 g，牙皂、琥珀各8 g，莱菔子10 g，姜汁适量。将前7味药研细末，以姜皮取汁适量，调如厚泥，制成5分硬币厚之药饼，用时取药饼1个贴脐，以纱布固定，每日换药1次，15日为1个疗程。③新鲜葱白10根，芒硝10 g，共捣成糊，用75%乙醇消毒脐孔，取药糊敷于脐部，纱布覆盖，胶布固定，每日换药1次。④甘遂、陈醋各适量，连须葱白5根。甘遂研末，共捣成糊状。先用醋涂擦脐部，取药糊敷于脐部，纱布覆盖，胶布固定，每日1次。⑤白芥子10粒，白胡椒5粒，麝香0.3 g。前2味研末，与麝香混匀，水调为糊状。取药糊适量敷于脐部，纱布覆盖，胶布固定，每日换药1次。⑥山辣椒适量捣烂外敷肝或脾区，治疗肝硬化肝脾大。⑦灵宝化积膏：巴豆仁、蓖麻仁各100粒，五灵脂120 g，阿魏（醋煮化）30 g，当归30 g，两头尖、穿山甲、乳香、没药（去油）各15 g，麝香0.9 g，松香500 g，芝麻油150 g，除乳香、没药、麝香、松香、阿魏外，余药切片浸油内3天，用砂锅煎至焦，去渣，入松香煎30分钟，再入其余药搅匀入水中抽洗，以金黄色为度，摊布上备用。用时贴患处，每日热熨令药气深入，治肝硬化肝脾大。
（三）西医治疗
1．一般治疗
（1）休息：代偿期患者可参加一般轻体力工作，失代偿期或有并发症者，须绝对卧床休息。
（2）饮食：以高热量、高蛋白质、维生素丰富及易消化的食物为宜，肝功能显著损害或血氨偏高者，应限制蛋白质摄入，有腹腔积液者，应少盐或无盐饮食、禁酒，避免进食粗糙、坚硬、刺激性食物。
（3）支持疗法：恶心呕吐，进食少或不能进食，应给予静脉高能营养，高渗葡萄糖溶液，注意补充维生素及钾盐，酌情给予氨基酸、鲜血或血浆制品及脂肪悬液。
2．药物治疗
（1）保护肝细胞和促进肝细胞再生的药物：葡萄糖内酯（肝泰乐），每次0.1～0.2 g，口服，每日3次。水飞蓟宾（益肝灵），每次2片，日3次口服。肌苷0.2～0.6 g，辅酶A 100 U加入葡萄糖注射液中静滴，每日1次，连用10日。辅酶Q10 5 mg，每日3次口服。脱氧核糖核酸2片，每日3次口服。
（2）抗纤维化：疗效尚难肯定。秋水仙碱每日1 g，分2～3次口服，每周服5日。D-青霉胺0.1～0.3 g，每日3次，6个月为1个疗程。两药均有较大副作用。
（3）维生素类：酵母片、复合维生素B、维生素C、维生素B12、叶酸、维生素K1等。
3．腹腔积液治疗
（1）限制水钠摄入：进水量限制在每日1000 mL左右，如有显著的低钠血症则应限制在500 mL以内，钠应限制在10～20 mmol/L（即钠250～500 mg或氯化钠0.6～1.2 g）。
（2）增加水钠排出：①利尿剂，初发轻症腹腔积液先用螺内酯20～40 mg，每日3次，3日后如无效加用氢氯噻嗪或呋塞米，对难治性腹腔积液，有时可加用渗透性利尿剂，如甘露醇或小剂量泼尼松。服用排钾性利尿剂需补充氯化钾。利尿治疗以每周体重减轻不超过2 kg为宜，剂量不宜过大，利尿速度不宜过猛，以免诱发肝性昏迷、肝肾综合征等。②导泻，利尿剂治疗效果不显著时，可配合导泻药，如以甘露醇口服，通过胃肠道排出水分，适用于肝硬化并发消化道出血、稀释性低血钠和功能性肾衰竭患者。③腹腔穿刺，近年来放腹腔积液疗法重新受到重视，主张放腹腔积液与补充蛋白质联合采用，具体方法是，在30～120分钟内放腹腔积液4000～6000 mL，然后给予白蛋白40 g，此法治疗腹腔积液，特别是难治性腹腔积液是行之有效的。④提高血浆胶体渗透压，每周定期小量、多次静脉输注血浆、新鲜全血或白蛋白，对改善症状，恢复肝功能，提高血浆胶体渗透压，促进腹腔积液消退有很大帮助。⑤腹腔积液浓缩回输，是治疗难治性腹腔积液的较好办法，腹腔积液通过浓缩装置后般可浓缩数倍至数十倍，回输后可补充蛋白质，提高血浆胶体渗透压，增加有效血容量，改善肾脏血液循环，清除部分潴留的水钠，从而减轻或消除腹腔积液。
（四）中西医结合治疗
1．中西医结合治疗老年性肝硬化
治疗方法：脾肾阳虚型以脾阳虚为主者，治宜温阳健脾、行气利水，方以实脾饮合附子理中汤加减，组方为附子、大腹皮、厚朴各10 g，干姜、木香、甘草各6 g，炒白术、茯苓各30 g，木瓜15 g，党参20 g。气虚甚加生黄芪30～60 g，车前子30 g。以肾阳虚为主者治宜温肾散寒、利水，方以真武汤合五苓散加减，组方为附子、猪苓各5 g，炒白术45 g，白芍、茯苓各30 g，泽泻、桂枝各10 g。或以济生肾气汤加味，组方为附子、熟地黄、山药、山茱萸各12 g，茯苓、车前子各30 g，桂枝、泽泻各12 g，牛膝15 g，牡丹皮8 g。肝肾阴虚型治宜滋肾养肝、养血益阴，方以一贯煎加味，组方为麦冬、枸杞子、丹参、猪苓各30 g，当归、沙参各15 g，生地黄12 g，川楝子10 g，西洋参20 g。或以滋水清肝饮加味，组方为熟地黄、泽泻、当归各15 g，山药、山茱萸各12 g，茯苓、白芍、炒枣仁、生麦芽各30 g，牡丹皮、柴胡、焦栀子各10 g。瘀血甚者加丹参、益母草、泽兰；鼻出血者加鲜白茅根、仙鹤草；耳鸣颧红者加龟甲、鳖甲、牡蛎等。
西医对症处理：腹腔积液严重者口服利尿剂，用螺内酯20～40 mg口服，每日3次，肝功能损害严重者静滴肝复肽40～100 mg，每日1次以促进肝细胞再生，恢复肝细胞功能，低蛋白血症者补充人血清白蛋白或新鲜血浆。
2．中西医结合治疗肝炎后肝硬化
治疗方法：中药基本方用柴胡、枳壳、太子参、白术、当归、女贞子、旱莲草、郁金、红花、生地黄、杜仲、青陈皮各12 g，赤白芍、黄芪、丹参、半枝莲各15 g，蒲公英24 g。每日1剂，水煎服。单纯脾大加牡蛎15 g，玄参12 g，夏枯草、鳖甲各24 g；合并腹腔积液加防己、大腹皮各15 g，茯苓、车前子、白茅根各30 g，黑、白牵牛子各10 g；大出血者加藕节、地榆、白茅根各30 g，白及15 g，大、小蓟各30 g，三七粉6 g；转氨酶增高加乌梅、木瓜、五味子、金银花、连翘各10 g；白蛋白低、白细胞少加紫河车、龟甲、枸杞子各10 g等。西药配合静脉滴注促肝细胞生长素、肝胺、人血清白蛋白。有大出血、肝性脑病、腹腔积液感染、门静脉高压等并发症时分别用相应西药治疗。
3．黄芪注射液和丹参注射液为主治疗老年肝硬化
刘晓颖等根据老年人生理、病理特点，认为老年肝硬化发病的主要病理机制在于正气亏虚、瘀血内阻、水瘀互结，但临床上多以气虚血瘀型最为多见，因此以黄芪注射液10 mL，复方丹参注射液20 mL同时加入10%葡萄糖注射液250 mL中静脉滴注，日1次，15日为1个疗程，共治疗4个疗程，每个疗程间隔2日，酌情配合能量合剂（维生素C 2 g，维生素B 200 mg，肌苷0.4 g，氯化钾注射液5 mL加入5%葡萄糖注射液250 mL静脉滴注），间断使用复方氨基酸、人体白蛋白，必要时配服利尿剂。对有合并肝性脑病、肝肾综合征，消化道出血者及时对症处理。
（五）中医专方选介
1．益气疏肝利水方
黄芪、猪苓、大腹皮、车前草、牡蛎各30 g，党参、枳实各12 g，山药、泽兰各24 g，水红花子18 g，白术、柴胡各15 g，穿山甲9 g，甘草6 g。黄疸明显者加茵陈、垂盆草、田基黄各30 g；HBsAg持续阳性者加象贝母9 g，白矾0.1 g，山豆根12 g，白花蛇舌草30 g；转氨酶持续升高者加茵陈、赤小豆、丹参各30 g；湿盛口腻，小便量少加茯苓、薏苡仁各30 g，冬瓜皮18 g，通草、苍术各12 g，白豆蔻9 g；纳呆恶心呕吐者加半夏9 g，黄芩、鸡内金、焦三仙各15 g；脾大者加瓦楞子、鳖甲各15 g，水红花子30 g；有出血倾向者加白及、茜草各12 g，三七粉（冲）3 g；久病痰湿多者加夏枯草15 g，象贝母9 g。服药15日为1个疗程。本方补脾益气，舒肝解郁，活血化瘀利水。
2．蛭蛄化瘀汤
北沙参、白芍、车前子、黄芪、炒白术各30 g，当归、枳壳、猪苓、鸡内金各15 g，水蛭、䗪虫、蝼蛄各10 g。湿热有黄疸者加茵陈30 g，栀子、板蓝根各15 g；便秘加大黄10 g（后下）；肝郁气滞，胁肋胀痛者加玄参、柴胡、制香附、川楝子、青皮各12 g；腹部胀满加川厚朴12 g，莱菔子15 g；脾肾两虚加山药、党参各30 g；阴虚火旺者加生地黄、麦冬各12 g，炙鳖甲、炙龟甲、女贞子各20 g；鼻出血、牙龈出血者去水蛭，加白茅根、仙鹤草各30 g，大黄炭10 g；纳谷不香加焦三仙各30 g。1日为1个疗程。本方健脾理气，破瘀通络，消肿散结。
3．硬七味汤
三棱、莪术、车前子、腹腔积液草、水牛角各10 g，车前草20 g，猫人参40 g。若气滞湿阻加柴胡、炒白术、桂枝各10 g，陈皮、茯苓各15 g，制大黄3～10 g；气阴两虚加麦冬、党参各10 g；右胁痛加川楝子、生白芍各10 g，延胡索20 g，郁金6 g；总胆红素和直接胆红素升高加绵茵陈、田基黄各15 g，栀子5 g；谷丙转氨酶升高加垂盆草、败酱草各20 g，五味子5 g；腹胀加神曲生麦芽、山楂各20 g，陈皮5 g；恶心、呕吐加半夏6 g，高良姜3 g；肝脾大加制鳖甲、炮山甲各10 g，生黄芪20 g。每日1剂，分3次煎服，2个月为1个疗程。本方功能活血破血，利水消肿。
（陈世康）