三、发病机制

RA的发病机制尚未完全明了，现认为RA慢性炎症诱导细胞成分和滑膜内基因的表达发生改变，导致滑膜的过度增生，以及软骨、骨和韧带等关节结构遭到破坏。其主要病变在关节，在关节内可以看到滑膜组织的异常增生、大量炎性细胞的浸润，以及软骨与骨的进行性破坏。而在关节外的病变则表现为血管炎。在整个病程中综合体现了滑膜组织增生、炎症、自身免疫这三种病理生理过程，而且它们之间相互作用、相互关联，贯穿于RA的发病机制之中。

（一）滑膜组织的结构

滑膜层位于关节囊的内层，分为滑膜内层和滑膜下层。滑膜内层，又称滑膜衬里层，是由疏松排列的细胞组成，它介于滑膜与滑液之间。该层有两种主要的细胞类型：巨噬细胞样滑膜细胞和成纤维细胞样滑膜细胞。滑膜内层的细胞之间缺乏紧密连接，而且与滑膜下层的细胞间没有基底膜相隔，这也为RA滑膜细胞的大量增生提供了结构基础。滑膜下层，又称滑膜衬里下层，主要由成纤维细胞、脂肪细胞、巨噬细胞、肥大细胞、胶原纤维和蛋白多糖组成，该层含有丰富的血管和淋巴管，主要对滑膜细胞起营养作用。

（二）类风湿关节炎滑膜组织的变化(https://www.daowen.com)

正常人的关节滑膜内层仅由1～2层细胞组成，而RA患者的滑膜内层通常有4～10层细胞（有时甚至超过20层）。巨噬细胞样滑膜细胞和成纤维细胞样滑膜细胞明显增多，而且在功能上处于异常活跃的状态，它们可以分泌大量的细胞因子、信号分子和蛋白酶，加速关节破坏的进程。另外，RA滑膜中还有大量炎性细胞的浸润，如T细胞、B细胞和单核细胞，聚集在血管周围，常形成类似淋巴结内的淋巴滤泡。

RA滑膜中微血管数量也显著增多，新生的微血管的内皮细胞间连接松弛、基底膜也不完整，并且表达多种细胞因子，促进炎症反应的进行。另外，滑膜细胞和微血管在滑膜与软骨或骨质的交接处，入侵到软骨或骨质形成“血管翳”，引起软骨和骨质的侵蚀和破坏。

（三）滑膜组织中的细胞因子

细胞因子在RA滑膜病变中起着核心作用。在RA的滑膜中，不仅T淋巴细胞可以分泌多种细胞因子，巨噬细胞样滑膜细胞和成纤维细胞样滑膜细胞也可分泌多种细胞因子。其中肿瘤坏死因子被认为是滑膜炎症反应的关键性细胞因子，可能的证据是：肿瘤坏死因子的生物活性直接或间接参与RA多种病理过程，包括炎性细胞的聚集和激活、滑膜细胞的增生、诱导成纤维滑膜细胞产生骨和软骨破坏的细胞因子和蛋白酶、刺激巨噬细胞产生其他细胞因子等促进炎症的持续和关节的破坏。