五、临床表现
RA有不同的起病方式，按起病的急缓可分为隐匿型（占50%），亚急性型（占35%～40%），突发型（占10%～25%）三类。按发病部位分为：多关节型、少关节型、单关节型及关节外型，后者可以以腱鞘炎、滑囊炎、多发性肌病起病，也可表现为系统性血管炎、肺间质病变或乏力、消瘦等全身症状。
RA的病程一般可分为以下三种方式。①进展型：占65%～70%，急性或慢性起病，没有明显的自发缓解期，适当的治疗后病情可暂时缓解，但停药后或遇到外界诱发因素时可导致复发。②间歇性病程：占15%～20%，起病较为温和，通常只有少数关节受累，可以自行缓解，疾病缓解期无须特别治疗。复发时受累关节数可能增多，整个病程中疾病缓解期往往长于活动期。③长期临床缓解：占10%左右，比较少见。此类型的患者往往急性起病，伴有显著的关节痛及炎症，在临床缓解期中，血沉等反映活动性的指标常常仍显示异常。
（一）关节病变
RA最易累及的关节为掌指关节、近端指间关节和腕关节。几乎所有RA患者的关节病变都会涉及这些关节，而且是最先受累和晚期出现特征性关节畸形的部位。随着病情的进展，足、踝、肩、肘、膝、髋、颞颌等关节亦可累及。此外，RA还可累及胸锁关节、胸骨柄关节和寰枢关节。
1．关节病变的表现形式
（1）晨僵：关节较长时间不运动后出现活动障碍、僵硬，与炎症组织的水肿液积蓄有关。晨僵持续时间至少30分钟。肌肉关节的运动能促进淋巴管和血管吸收炎性产物返回血液循环，从而使晨僵消退。
（2）关节疼痛：是RA患者的主诉之一，该症状可为RA的前兆，或与关节炎活动期并存，或为其愈后的遗留症状。
（3）关节肿胀：常呈对称性受累，可由软组织水肿、关节腔积液、滑膜增生及骨性隆起所致，RA早期关节肿胀与关节腔积液有关，晚期为滑膜增生和肥厚。
（4）关节压痛：是检查者用手指捏压患者关节时引起患者的疼痛反应，是活动性关节炎的标志之一。
（5）关节畸形：常出现于病程中晚期，由于炎症侵蚀关节，同时影响肌肉和肌腱，使局部的肌力平衡破坏而导致关节半脱位或脱位，强直和畸形。
（6）关节功能障碍：按轻重程度可分为4级。
Ⅱ级：能正常地进行各种日常生活活动和某些特定工作，其他工作受限。
Ⅲ级：能正常地进行各种日常生活活动，不能胜任工作。
Ⅳ级：各种日常生活和工作活动均受限。
2．颞颌关节
颞颌关节受累比较常见。约有50%的患者伴有张口受限和关节疼，患者耳部前缘有触痛，张口和闭口运动时可感到摩擦感。有时患者会出现颞颌关节突发疼痛，无法闭口。晚期可出现下颌缩短或“呆下巴”畸形。
3．环杓关节
环杓关节内衬有滑膜，其运动调节声带的位置，从而决定声调的高低。类风湿关节炎中约25%伴发环杓关节炎。环杓关节发生炎症常表现为咽喉部疼痛伴有声嘶，严重时可有呼吸困难。喉镜下可见一侧或双侧环杓关节黏膜充血、肿胀，关节运动受限，声门闭合不全。慢性期表现为环杓关节运动受限。
4．胸锁关节和胸骨柄体关节
这两个关节皆有滑膜组织和软骨盘，受累时表现为局部的压痛，肿胀一般不明显，患者偶有侧卧位时胸锁关节痛的症状。晚期可发生胸锁关节半脱位畸形，以及骨性强直的表现。胸骨病变影响呼吸，患者容易继发呼吸道感染。
5．脊柱
约25%的RA患者在病程早期就有颈椎受累，随着疾病的发展，最终有60%～70%的RA患者累及颈椎。临床主要表现为颈部疼痛、僵硬，疼痛的部位通常较高，并可向枕部、颞部和眶后放射。寰枢关节属可动滑膜关节，是最常受累的颈椎关节。重症患者可因侵蚀性关节破坏及周围肌肉和韧带萎缩，出现寰枢关节半脱位，临床上以向前半脱位多见，其次为向后脱位。可导致一侧或双侧上肢麻木、肌力下降、眩晕、吞咽困难、偏瘫等。除寰枢关节外，其他颈椎关节、胸及腰椎关节受累少见。唯一的例外是关节突关节，该关节处的滑膜囊可向硬脊膜膨出并挤压脊髓，导致疼痛和出现神经症状。
6．肩关节
肩关节受累时患者肩部活动受限，侧卧时疼痛，病变不仅影响盂肱关节、喙锁关节、肩锁关节的滑膜，还影响远端锁骨、颈部、胸部的肌肉。肩峰下滑囊炎和盂肱关节积液可导致肩峰前下方的软组织肿胀隆起。三角肌下囊滑膜炎性增生可引起锁骨远端下表面的吸收。肩锁关节受累比较常见，嘱患者向前胸收臂，可诱发该关节疼痛。肩袖由因上肌、因下肌、小圆肌、肩胛下肌的肌腱和周围的纤维韧带组成，表面有滑膜组织，其功能是将肱骨头限制于关节盂内，维持肩关节的稳定型。在类风湿关节炎时，肌腱本身的滑膜炎，以及肱骨大结节处滑膜增生而使之松弛，导致继发的肱骨头上移。如果肩袖发生突然破裂，会出现剧烈的疼痛。
7．肘关节
RA患者的肘关节病变并不少见。由于腕关节和肩关节的代偿作用，肘关节病变的表现较为隐匿。早期症状为伸肘受限，关节肿胀、压痛，而肘部的屈曲、旋前、旋后等运动障碍出现较晚。尺骨鹰嘴和桡骨头之间常出现关节积液。晚期发生于尺骨冠突、桡骨头、肱骨远端的骨质侵蚀和畸形，是RA的特异表现之一。
8．腕和手
类风湿关节炎累及腕和手部的早期病变主要是局部的滑膜炎症。手腕背部肿胀是由指伸肌腱腱鞘的滑膜炎症引起，同时还可出现滑膜囊积液，且在腕背屈运动时更加明显。尺侧腕伸肌腱受累引起的尺骨茎突周围炎对早期诊断有帮助，表现为尺骨茎突周围软组织肿胀和压痛。腕骨掌面的滑膜增生，形成可触及的包块，并与腕横韧带压迫两者之间的正中神经，产生“腕管综合征”的症状，表现为第1、第2、第3和第4指的桡侧麻木、刺痛，髌骨表面皮肤的温度低于小腿和大腿的皮温。当膝腕掌侧痛，大鱼际肌无力和萎缩。有时，尺神经在腕部受到压迫后出现相应的症状，表现为第5和第4指的尺侧麻木，以及骨间肌的无力和萎缩。
近端指间关节常呈梭形肿胀。掌指关节肿胀可致关节间的生理凹面消失。远侧指间关节很少被侵，如果受累，应与可能并存的骨关节炎相鉴别。屈肌腱鞘和伸肌腱鞘均可在早期受累。前者是导致握力下降的主要原因之一，表现为手指掌面弥漫肿胀，患者做握拳动作时，可感知腱鞘运动时产生的摩擦。有时，类风湿结节累及肌腱，导致肌腱运动不连续，称为扳机指。拇指有伸肌腱鞘炎时，常导致剧烈疼痛。当患者最大限度地屈曲并内收拇指，同时腕部向尺侧弯曲时，可引发明显的疼痛。
随着滑膜对骨骼、韧带、肌腱的侵蚀逐渐加重，多部位的关节脱位，韧带断裂，以及肌力不平衡，最终导致RA特征性的畸形。腕关节畸形常表现为旋后半脱位、“Z”形手；掌指关节畸形常表现为掌侧半脱位、尺侧偏斜；指间关节畸形常见为天鹅颈畸形（表现为近端指间关节过度伸展且远端指间关节过度屈曲）、纽扣花畸形（表现为近端指间关节屈曲和远端指间关节过伸）、槌状指（由于伸肌腱不完全撕裂使得肌腱延长，造成远端指间关节屈曲）、望远镜手（由于骨质吸收导致手指被拉长或缩短）；拇指畸形常见有连枷指（滑膜炎破坏了指间关节旁的侧副韧带，导致指间关节松动，当患者做捏持的动作时，远节指骨发生脱位，患者依靠近节指骨完成捏夹的动作）、纽扣花畸形（掌指关节处的滑膜炎累及拇短伸肌附着点，使掌指关节的伸展力减弱，造成该关节屈曲，指间关节表现继发性的过伸）、掌侧半脱位或内收畸形（腕掌关节炎症使得拇收肌挛缩，该关节产生掌侧半脱位或内收畸形）、鸭嘴兽畸形（继发于腕掌关节病变，常与第1掌骨过度内收相伴，表现为掌指关节过伸而指间关节屈曲）等。
9．髋关节
RA早期较少有髋关节受累，由于髋关节部位较深，比较难于发现。进展期时有髋关节受累的患者可达50%以上。表现为腹股沟区疼痛，行走和起立困难，大腿内旋受限。疼痛可沿大腿前内侧向膝部放射，患者为了舒适，患肢常处于轻度屈曲和外旋状态。(https://www.daowen.com)
10．膝关节
膝关节的滑膜面积在全身各关节中最大，是RA重要的靶位。13%的RA患者以膝关节炎为首发症状。“冷膝征”是指在正常情况下，部有炎症时，“冷膝征”消失。早期出现少量的积液表现为“膨出征”，当用手轻推髌骨外下方时，可见其内侧出现隆起，是积液移动的结果。随着积液量的增加，“膨出征”消失，出现“浮髌征”。RA患者膝关节积液增多后影响伸膝，患者被迫保持屈膝位，其行走和站立均感费力。久之可发展成为固定的关节畸形。同时，由于积液对腱反射作用的抑制和下肢活动减少，可导致股四头肌和股内侧肌萎缩。
腘窝囊肿是膝关节腔内有中到大量关节积液时，关节腔内压力显著升高，引起的后部关节囊疝。增生的滑膜组织起到了活瓣的作用，使得关节液只能从膝关节前腔向后单向流动。囊肿增大后可向下延伸至腓肠肌内侧，甚至踝内侧。患者感到膝部饱胀，浅静脉受压而致静脉曲张和腿部水肿，囊内压力过高时，囊肿会突然破裂关节液流入腓肠肌间隙，产生与急性血栓性静脉炎相似的症状，表现为小腿红、肿、疼痛、发热，以及白细胞升高的全身症状。踝部新月形的瘀斑是囊肿破裂的特异表现。
11．踝和足
在小关节型和轻症的RA患者，距小腿关节很少受累，但是在重症进展型RA，距小腿关节病变比较常见。主要表现为距小腿关节疼痛、内外侧肿胀及囊性结构形成。病变可使连接胫骨、腓骨、距骨间的韧带松弛，影响距小腿关节的稳定性，最终出现足内旋和外翻畸形。
RA早期即可有足受累。跖趾关节常累及，由于疼痛，行走步态发生改变。跖趾关节的炎症，以及跖骨间韧带受到牵拉使得足面变宽，距舟关节、距下关节受累时表现为足后部的疼痛、发僵和关节错位。足跟痛可见于类风湿关节炎患者，是由于跟腱滑囊炎或跟腱的类风湿结节。随着类风湿关节炎病情进展，跖趾关节在滑膜炎和重力的作用下逐渐出现背侧半脱位。由于跖趾关节脱位，屈肌腱受到牵拉，近端趾间关节向背侧突出，称为“锤状趾”。病变进一步发展，跖骨头向足跖面移动，第2、第3跖骨头成为主要的足跖部承重点，患者常有疼痛。同时，足底的纤维脂肪垫向前移位，局部胼胝形成。由于疼痛，患者将足最大限度地背屈，并以足跟撑地行走。拇趾主要表现外翻畸形，严重者拇趾叠于第2、第3趾之上或之下。跖骨远端的滑膜炎侵蚀骨骼形成囊性改变。滑膜性肉芽肿的扩大，以及骨骼的塌陷都促使局部形成胼胝和囊肿。拇囊炎发生在第1跖趾关节的内侧面，小趾囊炎发生于第5跖趾关节的外侧面。囊肿表面皮肤可破溃形成窦道。代表屈肌腱鞘突出的囊肿常出现在跖趾关节的下方。跖骨头半脱位的患者可发生足底表面的压力性坏死，锤状趾向背侧突出的近端趾间关节常由于摩擦发生溃疡。足部韧带由于增生性病变而松弛伸展，造成足弓扁平。
（二）关节外表现
关节外表现是类风湿关节炎临床表现的重要组成部分。有时先于关节病变出现。常伴有低热、疲倦、体重减轻等全身表现。
1．类风湿结节
类风湿结节的出现多与类风湿因子（RF）相伴，很少见于RF阴性者，且与RA病情活动相关，随RA的病情好转而消失。常见部位为关节伸面、受压部位或经常受到机械摩擦处，如尺骨近端鹰嘴、足跟、枕部、坐骨结节等处。结节可以单发或多发，直径从几毫米到两厘米以上不等，质地较硬，常与其下的骨面粘连，通常无压痛，但可形成溃疡。其他部位如胸膜、肺实质、心包、心肌等处，均可见结节样病变。
2．血管炎
RA的血管炎多见于病程较长患者，多伴有高滴度的类风湿因子、低补体血症、冷球蛋白血症，以及血清中含有大量免疫复合物。可累及大、中、小血管，导致多种临床表现，在同一个患者可呈现不同类型和出现在不同部位的血管炎。少数RA患者可以血管炎为首发症状。皮肤是小血管炎最常累及的部位，可导致皮疹，甲周小面积的皮肤梗死，指端坏疽，腿部溃疡。突发的单神经病变是血管炎较特异的表现，发生率很低。手指的坏死和神经病变是较严重的血管炎的表现，可能快速进展。巩膜炎见于约20%的RA患者，角膜溶解为少见的严重并发症。有时血管炎可累及肠系膜动脉、冠状动脉和脑供血动脉。心肺部的血管受累大约见于33%的患者。肺部的常见表现是肺泡炎和胸膜炎；出现心包炎者比较常见，一部分患者可发生主动脉根部扩张和瓣膜破裂。肾脏表现为坏死性血管炎，少数病例可进展为肾衰竭。胃肠受累者比较少见，有时可能以急腹症就诊。多部位的血管炎提示广泛的病变，预后不良。
3．呼吸系统病变
胸腔积液多见于RF阳有类风湿结节，以及男性的患者，常无明显的临床表现，须借助影像学检查方能发现。积液多为不典型的漏出液。胸膜可显示肉芽肿改变。随着RA的病情控制，胸膜炎和胸腔积液可以随之缓解。长期积液会导致胸膜纤维化。肺间质纤维化在RA的发病率约为11%，有时是首发症状，表现为干咳、活动后气短。听诊可闻及爆裂音，影像学检查显示肺间质改变（早期为双肺下野的毛玻璃影，逐渐进展为网状结构甚至蜂窝状结构）。肺功能检查显示肺活量下降。急性期的病理改变为淋巴细胞和浆细胞浸润，慢性期可见广泛的肺间质纤维化。继发性肺动脉高压仅见于少数病例。肺内的类风湿结节常见于RF阳性、有广泛的关节炎，以及其他部位有类风湿结节的患者，多数无临床症状。肺内结节可发生于RA的任何阶段，甚至在出现关节症状之前，多分布于肺的外围和上叶，可单发或多发，大小为1～8 cm。结节中可形成空洞，亦可导致支气管胸膜瘘。
4．心脏病变
最常见的表现是心包积液。50%的RA患者在尸检时发现有心包损害。1%的RA患者以心包损害为首发临床表现。心包炎可出现在疾病的任何阶段，但以活动期为主。30%的RA患者可有心瓣膜受累，但只有少数患者出现瓣膜关闭不全，瓣膜狭窄者比较少见。瓣膜的病理改变主要为弥漫的增厚及纤维化。5%的尸检患者可见瓣膜有结节。可出现单核细胞浸润性心肌炎，心肌内可出现结节，但通常无临床症状。
5．肾脏病变
RA很少出现肾小球疾病，如果有肾脏受损，多以淀粉样变、血管炎和药物引起最为常见。RA患者的淀粉样变多见于慢性RA尤其是成人Still病，是由淀粉样蛋白A的沉积导致的，肾脏为主要沉积部位。引起肾损害最常见的药物有非甾体抗感染药，可引起间质性肾炎并导致急性肾衰发生。慢作用药物如金制剂和青霉胺等易引起膜性肾病。
6．神经系统受累
RA的神经系统受累分为中枢性和外周性两大类。其中中枢神经系统病变绝大多数是继发于颈椎破坏后的脊髓或脑干损伤。外周神经受压是RA外周神经系统受累最常见的形式，通常是由于神经通过炎症增生的滑膜和一个固定结构之间受到压迫所致。RA是腕管综合征最常见的病因之一。除正中神经外，尺神经、胫后神经及桡神经骨间后支也经常受累。神经压迫常起病隐匿，肌电图研究结果显示，2/3的患者在RA早期就已有神经受压。受累多从感觉系统开始，主要的临床症状是神经支配区感觉异常、疼痛，可自受压处向周围放射，以上症状可在夜间加重。随后受累神经支配的肌肉出现无力，甚至萎缩的表现。复合单神经炎表现为突发性、持续性外周神经病变，与血管炎相关。
7．血液系统病变
活动性RA患者常有小细胞低色素性贫血，血清铁和转铁蛋白浓度往往同时减低，提示存在铁的利用障碍。其原因可能由于机体中的铁蛋白和含铁血黄素合成增加，网状内皮细胞过多利用从衰老红细胞而来的铁，以及乳铁蛋白增加而使血清铁浓度降低。此外，亦可能与骨髓对促红细胞生成素的反应下降，无效红细胞生成，红细胞寿命缩短，以及淋巴结和滑膜细胞对红细胞的吞噬作用增强有关。贫血的程度通常与RA病情的活动性相关。当伴有失血、营养缺乏、血液稀释、感染、自身免疫性溶血，以及药物的骨髓抑制作用等其他情况时，贫血较重。有些患者可出现脾大和白细胞减少，如二者同时出现，则称为Felty综合征。血小板增多常见于活动性RA，其程度与有活动性滑膜炎的关节数和关节外表现相关。RA中血小板增多并不伴随血栓发生概率的增加。RA患者可有嗜酸粒细胞增高，其原因可能与高滴度的类风湿因子、血浆球蛋白升高和补体水平降低有关。淋巴结增大常见于活动性RA，在腋窝、滑车上均可触及肿大、活动、无压痛的淋巴结。随RA病情好转，肿大的淋巴结也逐渐缩小。
8．消化系统病变
在病情活动或并存有其他的关节外病变的RA患者中，消化道病变的发病率较高。临床上可有消化不良、消化道溃疡甚至穿孔等表现。RA本身和各种治疗用药（如非甾体抗感染药物）均可导致消化道溃疡，有时很难区分。RA患者累及消化道的血管炎很少见，一旦发生症状较重，可表现为急腹症、消化道出血或穿孔等症状，预后较差，胃镜和直肠检查可明确诊断。淀粉样变有时也可累及消化道。活动性RA可表现为转氨酶升高。肝功能异常的程度与贫血、血小板增多、血沉增快相平行。炎症控制后，转氨酶可恢复正常。肝组织病理改变主要为非特异性的单核细胞浸润。
9．眼部受累
RA可直接累及结膜、角膜、巩膜和前葡萄膜导致病变。结膜和角膜干燥症是RA最常见的眼部症状。巩膜表层炎与RA病情活动相关，起病急，病变可以局限为结节，也可弥漫累及整个巩膜。临床症状为眼红、眼痛，但很少影响视力。该病常发生于巩膜前部。典型的病变是直径为几毫米的暗紫色的隆起，外周为充血的血管，可同时累及双眼。病程长短不等，可为一过性出现，亦可持续数日或数周。巩膜炎较巩膜表层炎少见，但与长期活动性关节炎、血管炎的关系更为密切。未经控制的巩膜炎可以逐渐进展到巩膜软化，甚至巩膜穿孔。巩膜变得透明，呈青石板样，常出现于巩膜前上部。患者常主诉眼部疼痛。病理组织学显示无细胞结构的类风湿结节和弥漫的巩膜组织坏死。如病变波及角膜，可导致角膜溶解、穿孔，亦称为角膜溶解综合征。
10．淀粉样变
淀粉样变见于病程较长的RA患者，其发病率为6%～15%。RA的继发性淀粉样变可累及几乎所有的器官，如肾脏、心脏、肝脏、脾脏、胃肠道，胰腺、肾上腺、甲状腺及皮肤等，其中以肾脏病变最为突出。蛋白尿是肾脏淀粉样变最常见的临床表现。近1/4的患者表现为肾病综合征，部分患者最终进展为慢性肾功能衰竭。胃肠道从胃到直肠均可受累，多表现为间断腹泻，或腹泻与便秘交替。确诊淀粉样变需要有病理组织学的结果。皮下脂肪和直肠可取活检。出现淀粉样变者预后较差，肾脏受累是病死率增加的主要因素。
11．骨质疏松
炎症和废用（由于疼痛）导致病变关节骨质吸收大于骨的合成，从而导致RA受累关节骨质疏松。晚期患者常由于活动减少、年龄、药物影响出现全身性骨质疏松。
（三）老年发病的RA和非老年发病的RA的临床特点比较
非老年发病的RA一般以女性发病多，常隐袭起病，对称性地累及四肢小关节。而老年发病的RA男性发病率相对较高，多急性起病，多先累及肩、膝关节等大关节，伴有手足背凹陷性水肿，晨僵程度重，持续时间长，治疗后不易缓解，跖趾小关节受累频率较一般类风湿关节炎低。部分患者以风湿性多肌痛样表现起病，上肢、臀部肌肉僵硬、疼痛，逐渐出现四肢对称性肿痛、乏力、体重减轻、肺间质病变等关节外症状多见，而皮下结节少见。老年型RA常导致严重的关节损伤、明显的关节功能受限，与老年人同时患有多种疾病，以及随年龄出现的损伤与修复之间平衡变化有关。