三、临床表现
RA作为一种全身性自身免疫性疾病，临床表现虽然以关节症状为主，但全身表现及脏器受累亦不少见。大多数RA隐匿起病，即起病缓慢，发病初期症状不典型，可表现为一个或几个关节的僵硬、肿胀或疼痛。有8%～15%的RA呈快速起病，几天或数周内出现典型的关节症状。这种起病方式虽然可见于各个年龄段人群的患者，但以老年人为主。有15%～20%的患者起病介于前两者之间称为亚急性起病。RA的病程大致可分为三类，第一类为进展型，最常见，占65%～70%，自发病以后，临床表现没有明显的自发缓解征象，病情持续发展；除关节症状外，部分患者可伴有乏力、体重下降、低热、肌肉酸痛等全身症状，需要长期持续治疗。第二类为间歇型，即病情呈间歇性发作，两次发作之间可有数个月的缓解期，占15%～20%。第三类则为长期临床缓解，两次急性发作之间病情缓解可长达数年甚至数十年之久，约占10%。
（一）关节表现
RA的关节症状表现多样，早期主要表现为关节的滑膜炎症，因此与其他关节病相比均具有炎症性（红、肿、热、痛）关节病的共同点。主要受累关节为有滑膜的可动关节，以手、腕、足小关节受累多见，也可出现肩、肘、膝、髋等大关节炎症。各关节受累频率从高到低依次为：掌指、腕、近端指间关节、跖趾、肩、膝、踝、肘、颈及下颌关节。
典型关节表现为缓慢起病的对称性、多小关节炎症。而在老年起病的RA患者中，急起、单关节或少关节炎更为常见。RA的关节症状通常有以下几种表现形式：
1.晨僵
是指患者清晨出现关节部位的发紧和僵硬感，这种感觉在活动后可明显改善。晨僵是许多关节炎的表现之一。但在RA最为突出，可持续1个小时以上。晨僵时间和程度可作为评价病情活动和观察病情变化的指标。
2.关节痛及压痛
关节痛及压痛常常是RA发病的最早症状。多呈持续性、对称性，常见部位是近端指间关节、掌指关节、腕关节，也可累及肘、膝、足等。
3.关节肿胀
关节肿常呈对称性，可见于任何关节，但以双手近端指间关节、掌指关节及腕关节受累最为常见。主要是由于关节腔积液、滑膜增生及组织水肿而致。
4.关节畸形
常出现于病程中晚期，由于滑膜增生、软骨破坏，或关节周围肌肉萎缩及韧带牵拉的综合作用引起关节半脱位或脱位。关节畸形最常见于近端指间关节、掌指关节及腕关节，如屈曲畸形、强直、天鹅颈样畸形及钮孔花畸形等。
5.骨质疏松
骨质疏松在本病非常常见，并随病程迁延而增多。其原因可能与失用、成骨细胞功能降低、溶骨作用增强有关。
6.关节功能障碍
由于关节炎症的持续存在，导致受累关节局部的损害和修复反复进行，最终使增生的滑膜发生纤维化及钙化，导致关节强直，初期以纤维化强直为主，晚期则为骨性强直，关节功能完全丧失。
RA最常侵袭四肢远端小关节。90%的RA患者有手关节受累，并为本病的首发症状。手关节炎多累及近端指间关节，呈现为近端指间关节的梭形肿胀，而远端指间关节较少受累（＜5%）。脊柱除颈椎受累多见外，其余胸、腰及骶髂关节极少受累；关节症状多呈对称性，也可表现为不对称。
不同关节的表现：
（1）手的关节：绝大部分RA患者以手部关节病变为首发症状。典型表现为掌指关节、近端指间关节对称性肿胀，半数以上患者出现近端指间关节、掌指关节和腕关节受累。近端指间关节软组织梭形肿胀最为常见，发病2年内出现概率高达99%；掌指关节，特别是第二、三掌指关节长期肿胀十分常见。远端指间关节很少受累。指关节病变易造成各种畸形，如鹅颈指、掌指关节向掌侧半脱位和尺偏移。手的屈肌腱鞘炎亦十分常见，约可累及半数RA患者，炎症和周围粘连均可限制近端指间关节的活动，使握力大为减退。少数患者可有雷诺现象，一些患者有掌红斑，手指及甲皱可见血管炎。
（2）腕关节：几乎所有的RA患者都有腕关节受累。最早受累的部位多为尺骨远端的滑囊，出现局部软组织肿胀和压痛；腕背侧由于尺侧伸肌腱和指总伸肌腱鞘炎或腕关节的滑膜炎引起的弥漫性软组织肿胀和压痛是RA的特征性表现。掌侧滑膜肥厚和腱鞘炎可压迫腕横韧带下的正中神经，引起腕管综合征，表现为拇指，第二、三指及第四指桡侧感觉异常和迟钝，并有手部刺痛和灼痛。在病变晚期，由于桡腕、腕间和（或）腕掌关节的强直，整个腕关节僵硬强直，活动受限。
（3）肘关节：20%～60%的RA患者可有肘关节受累。疾病早期肘关节仅占15%～20%，且多为缓慢起病，表现为关节自发痛和活动痛，持物时加重，程度多不严重；渐出现关节肿胀，中后期出现关节活动受限。伸展受限是早期表现，但肘的功能基本正常。随疾病进展，屈曲功能也受损，这时患者的自理能力将受很大影响。有时在鹰嘴和桡骨头之间的陷窝处可看到和触摸到肘关节积液，同时可有关节周围囊肿，囊肿破裂可引起前臂炎性反应。如滑膜炎持续存在，肱尺关节将首先出现侵蚀性改变，继而桡骨头移向肱骨小头，表现为桡肱关节和尺肱关节有压痛和活动障碍，肘屈曲挛缩十分常见。
（4）肩关节：也常受到累及，受累关节无明显肿胀，多表现为肩关节疼痛，尤其是夜间痛。发病初期多为间断性，随疾病进展而转为持续性，并逐渐出现关节运动障碍。由于手、腕、肘的适应机制，在很长时期内患者的自理能力不受影响。所以肩关节受累的症状只有到疾病晚期才显现出来。肩关节是由盂肱关节、肩锁关节及喙锁关节构成，各关节均可发生炎症。盂肱关节炎症可引起喙突外侧肿胀，当邻近的肩峰下滑囊也发生炎症时，全肩肿大。由于疼痛迫使关节活动减少，导致肌群虚弱无力及萎缩。
（5）膝关节：膝关节是较易受累的大关节，少部分患者以膝关节炎为首发症状。由于膝关节是负重关节，所以受累早期即有明显疼痛和肿胀，出现股四头肌萎缩，关节伸屈困难，而迅速影响功能，后期关节固定屈曲挛缩。通常膝关节皮肤温度较低，如发现膝关节皮肤温度与大小腿处皮温相等，说明膝关节有炎症存在。膝关节滑膜渗出液多于5 mL，就可出现膝关节积液如关节积液量大，屈膝时腔内压力增高，迫使滑液后移，形成胭窝囊肿，引起膝后部疼痛和发胀，并可触及有弹性的软组织肿块；当压力继续增大，胭窝囊肿破裂，滑液沿腓肠肌下流，可产生膝后部及小腿肚的突然疼痛，伴局部红肿、热、痛。B超检查及关节造影可证实腘窝囊肿及破裂的诊断。
（6）足和踝：踝关节受累在疾病早期或轻型RA患者中少见，多见于严重进展型RA。表现为踝前后囊性肿胀。踝关节的稳定依靠韧带的完整，当连接胫骨、腓骨和距骨的韧带被侵蚀而变得松弛时，可出现足内翻和足外翻。偶有跟腱类风湿结节，并可引起跟腱断裂。约1/3 RA患者发生足关节病变，其中跖趾关节的滑膜炎最为常见，早期表现为肿胀压痛，随病情进展可出现跖骨头半脱位，趾外翻以及足趾外侧偏移和爪样足变形。(https://www.daowen.com)
（7）颈椎：RA对脊柱的影响，几乎均局限于颈椎，且发病率很高，有人报道早期大约25%，随着病情的发展最终可有60%～70%患者出现颈椎受累的症状。主要的常见症状为颈项痛，头向肩部旋转活动时疼痛加重，肩或臂部感觉异常。X线检查可见颈椎间盘关节骨和软骨被破坏，关节间隙狭窄。寰枢关节为最易受累的颈椎关节，可发生向前、向后及竖直方向的半脱位。发生半脱位时，患者常感从颈部向枕部的放射性疼痛，手部感觉减退，转头时症状加重。查体可见枕颈椎前凸消失，颈部被动活动受限。脊髓受压是半脱位的严重并发症，其受压程度与脊髓腔的容积有关。脊髓受压的表现为：①严重颈部疼痛，常向枕部放射；②括约肌失控，如尿失禁或尿潴留；③臂和腿活动能力减退；④手或脚刺痛和（或）麻木；⑤腿不自主跳动；⑥吞咽困难、眩晕、抽搐、构音障碍、眼球震颤或半身不遂等。偶有突发死亡。
（二）关节外表现
RA虽以关节受累为特征，但关节外表现也是RA全身表现的一部分。某些全身表现如乏力、发热、消瘦、贫血等可先于关节表现出现于发病的早期。同时，关节外表现往往与关节症状伴发，有些关节外受累会导致严重的后果，甚至危及患者的生命。
1.类风湿结节
15%～20%的类风湿因子阳性的RA患者有类风湿结节，类风湿因子阴性的患者很少有类风湿结节。结节呈圆形或椭圆形，质地较硬，直径自数毫米至数厘米不等，一个或数个位于皮下，常附着于骨膜上。多见于关节隆突部及经常受压处，如前臂尺侧及鹰嘴突处，亦可见于枕部及前额。腱鞘结节也较常见，可发生在踝周围腱鞘，足跟腱鞘及掌屈肌腱鞘，严重时可妨碍腱鞘内肌腱的活动。偶见于胸膜、脑膜、鼻梁、耳部、巩膜、肺和心脏等处。经治疗病情缓解后，结节可软化、缩小乃至消失。
2.血管炎
类风湿血管炎的发生率低于1%，是重症RA的表现之一，患者多伴有淋巴结病变及骨质破坏。常见于病情严重，有类风湿结节、高滴度类风湿因子、血沉快、贫血、血小板增多、补体低的患者。病理改变是坏死性血管炎，主要累及病变组织的小动脉，亦可侵犯微静脉。皮肤表现是血管炎最常见的关节外表现。主要包括下肢皮肤溃疡、淤点或紫癜、指（趾）端梗死、坏疽，其次为非特异性斑丘疹或结节红斑等。血管炎也可累及内脏，如心、肺、肠道、肾、胰、脾、淋巴结及睾丸等，导致相应器官动脉炎。
3.血液系统表现
贫血是RA关节外表现较为常见的症状，大多为轻度、正细胞正色素性贫血。贫血与RA的活动性，特别与关节炎的严重程度有关。部分患者可出现血小板、嗜酸性粒细胞增多，可能与疾病活动有关。
活动期RA患者可有淋巴结肿大，肿大淋巴结可活动，常无压痛，常见于腋窝、腹股沟和滑车上，随疾病控制，淋巴结可缩小。
4.肺及胸膜表现
10%～30%的本病患者可出现肺部病变，较常见的有肺间质纤维化、胸膜炎，也可见结节性肺病、肺血管炎和肺动脉高压。
5.心脏病变
心血管疾病是RA患者的主要死因之一，约占50%。急慢性RA炎症均可引起心脏损害。心脏病变可分为心包炎、偶见传导障碍。心包炎最常见，发生率可达10%以上。心肌炎、心内膜炎及心脏瓣膜病变也不少见，但多无临床表现。另外，本病也是早发动脉粥样硬化和心血管疾病的独立危险因素。
6.肾脏病变
肾脏损害少见，而且相对轻微，进展缓慢，常表现为单纯镜下血尿或蛋白尿或两者兼有，偶见肾病综合征。病变中系膜增生性肾小球肾炎最常见，占25%～50%，淀粉样变占5%～15%。
7.眼部干燥性角结膜炎
是最常见的眼部受累表现，见于10%～35%的RA患者，其严重程度不一定与RA相平行。需要注意是否有继发性干燥综合征发生。眼部其他病变有巩膜炎和浅层巩膜炎，与血管炎、关节炎活动相关，需要积极救治。
8.其他
本病也可因血管炎、淀粉样变而引起消化系统、肝脏、脾脏、胰腺等损害。
9.几个特殊类型的RA
（1）Felty综合征：是指RA伴有脾大及粒细胞减少的三联征。见于1%的RA患者，多伴有贫血、血小板减少、血沉增快、RF及HLA-DR4阳性。部分病例可为ANA或抗组蛋白抗体阳性。
（2）反复型风湿症：是一种反复急性发作的关节炎。以单个或少数关节起病，可在几小时内达高峰，持续数小时至数天，发作间期关节完全正常。部分RF、ACPA阳性，血沉增快。HLA-DR4阳性者的患者可转变成典型RA。
（3）缓解型血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征（syndrome of remitting seronegatlve symmetric synovltlswith pitting edema，RS3PE）：该病多见于老年人，其特征是突发的对称性手背凹陷性水肿、腕关节滑囊炎及手指屈肌腱鞘炎。病变亦可累及足和踝关节。RS3PE患者的RF多为阴性，亦无X线片可见的关节破坏。部分病例表达HLA-B27。