诊断及鉴别诊断

由于老年甲状腺功能减退症状的不典型，对老年人往往很难仅凭临床症状及体征来诊断。加之在老年人中亚临床甲状腺功能减退的患病率更高，更缺乏明显的症状及体征，仅能靠实验室检查确诊，所以目前对于65岁以上有临床症状的老人，尤其是老年女性，推荐常规进行甲状腺功能的筛查。特别是对有不明原因贫血、乏力、便秘，以及冠心病久治不见好转的老年患者和原有甲状腺疾病的患者，及时检测甲状腺功能可减少老年甲减的误诊和漏诊。

甲状腺功能检测是诊断老年甲减的一线指标。原发性甲减患者的血清TSH增高，TT4和FT4降低。TSH、TT4和FT4的水平与病情程度相关。血清总T3（TT3）和游离T3（FT3）的水平可正常或减低。因为T3主要来源于外周组织T4的转换，而老年人由于Ⅰ型脱碘酶活性降低，T4向T3的转换减少，可造成血清T3降低，所以T3水平不作为诊断原发性甲减的必备指标。亚临床甲减仅有TSH水平增高，FT4和FT4水平正常。继发性甲减主要包括由于垂体和下丘脑疾病导致的中枢性甲减，化验血清TSH、TT4和FT4水平均降低。

甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）是确定原发性甲减病因的重要指标和诊断自身免疫甲状腺炎（包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎）的主要指标。一般认为TPOAb的意义较为肯定。

老年甲减诊断并不困难，关键在于提高对疾病的认识，对疑有老年甲减的患者应及时进行甲状腺功能检查，做到早期诊断，早期治疗。中国甲状腺疾病诊治指南将甲减诊断思路总结如图9-3。(https://www.daowen.com)

老年甲减的诊断需依赖甲状腺功能的检测，所以临床上发现TSH增高的患者，应排除其他原因引起的TSH升高。常见的原因如下：①TSH测定干扰：被检者体内存在抗TSH自身抗体可以引起血清TSH测定值假性增高，但TT4和FT4正常；②低T3综合征的恢复期：低T3综合征恢复期时，由于机体解除了应激状态，血中皮质醇，儿茶酚胺水平下降，解除了对TRH的抑制作用，同时5'-单脱碘酶（5'7-MDI）活性恢复正常，血清TSH可以增高至5～20 mU/L。这是机体对应激状态的一种调整；③20%的中枢性甲减患者表现为轻度TSH增高（5～10 mU/L）；④肾功能不全：10.5%的终末期肾病患者有TSH增高，可能与血清中TSH清除减慢、过量碘摄入、结合于蛋白的甲状腺激素从肾脏丢失过多有关；⑤糖皮质激素缺乏也可以导致轻度TSH增高；⑥生理适应：有研究显示，当人体暴露于寒冷环境中9个月时，血清TSH水平可升高30%～50%。

图9-3　甲状腺功能减退诊断思路