五、血流动力学
（一）正常肺循环血流动力学特点
正常肺循环是一个低压、低阻、顺应性高的血液循环系统。肺血管床横截面积较大，因而阻力和压力均较低。肺血管壁薄，与气道解剖关系毗邻，因此肺血流动力学易受气道、纵隔及左右心室压力变化的影响。与临床关系密切的肺血流动力学参数有：肺动脉压、肺毛细血管楔压、肺血管阻力和右心排血量（或肺血流量）等，正常值范围，见表8-4。肺动脉收缩压正常值为1.7～3.5kPa（13～26mmHg），舒张压为0.8～2.1kPa（6～16mmHg），肺动脉压随年龄增长略有升高。肺毛细血管楔压通过导管直接嵌顿在小肺动脉远端测量获得，正常值为1.1～1.5kPa（8～12mmHg），临床上常用肺毛细血管楔压代替左心房压力。
表8-4 肺循环血流动力学参数的正常参考值
Q，肺血流量；PAPsystolic，肺动脉收缩压；PAPmean，肺动脉平均压；PAPdiastolic，肺动脉舒张压；PAOP，肺动脉闭塞压；PCWP，肺毛细血管楔压；RAP，右房压；PVR，肺血管阻力。
肺血管阻力（PVR）：计算公式是
其中PPA－PLA＝肺动脉与左房之间的平均压差，可以用PW肺毛细血管楔压代替PLV，单位是mmHg。QT＝平均肺血流量，单位用mL/s表示。
心排血量：正常情况下左心排血量略高于右心，主要是由于1%～2%支气管静脉血直接回流到肺静脉所致。目前临床上常用计算右心排血量的方法有两种：热稀释法和Fick法。右心排血量的正常值为4.4～8.4 L/min。
常用肺循环血流动力学参数的正常参考值，见表8-4。
（二）肺动脉高压血流动力学特点
肺动脉高压血流动力学特征是肺动脉压力和肺血管阻力进行性升高，右心排血量逐渐下降，最终导致右室扩张，肥厚进而功能衰竭。
肺动脉高压无症状期为安静状态下肺动脉压正常，活动后明显升高，但是心排血量基本正常；有症状期为安静状态下肺动脉压、肺血管阻力升高，心排血量下降是症状出现的主要原因，此期可出现右室扩张和肥厚；恶化期为肺阻力进一步升高，心排血量继续下降，导致肺动脉压力也开始下降，此期肺循环血流动力学改变超过右室代偿范围，发生右心衰竭（图8-1）。
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图8-1 肺动脉高压不同时期血流动力学参数变化特点
（三）不同类型肺高血压血流动力学特点
1．肺动脉压
安静状态下肺动脉平均压＞3.3kPa（25mmHg）即可定义为肺高血压。根据诊断分类不同，肺动脉高压的升高可以分为被动性（如肺静脉压力升高）、运动相关性（心排血量增加所致）和肺血管阻力增加性（肺循环自身病变）。
2．毛细血管后性肺高压
毛细血管后性肺高压又称肺静脉高压，肺毛细血管楔压≥2.0kPa（15mmHg），跨肺压差（TPG）正常；毛细血管前性肺高压，又称肺动脉高压，肺毛细血管楔压＜2.0kPa（15mmHg），跨肺压差因肺血管阻力或心排血量增加而升高。
3．肺静脉回流受阻
如左室功能不全和二尖瓣疾病可被动引起肺动脉压升高。一些少见疾病如肺血管中层纤维化和肺静脉闭塞性疾病，也可直接引起肺静脉回流受阻导致肺高压。
4．肺血流增多
肺血流增多也可引起肺动脉压升高，如存在先天性左向右分流性心脏疾病。当肺血流明显增加和肺血管扩张能力达到最大时，肺血流略增加就可导致肺动脉压明显升高。
5．肺血管阻力增加
肺血管阻力增加主要与小肺动脉重构、血管收缩和原位血栓形成有关。根据影响因素不同将肺血管阻力分为两种类型：固定型和（或）可逆型。固定型成分与肺动脉阻塞、闭塞及重构有关；可逆型成分与肺血管张力变化有关，肺血管张力与肺血管内皮、血管平滑肌细胞、细胞外基质、循环血细胞和血液成分相互作用有关。肺动脉高压时肺血管阻力＞3。肺血管阻力增加往往与远端小肺动脉或近端肺动脉面积明显减少有关。