PCI术后再狭窄及防治进展
冠状动脉再狭窄是PCI治疗的主要远期并发症，也是目前开展冠心病介入治疗的重大障碍。根据PCI术后冠状动脉冠重新再狭窄≥50%，或较PCI术后即刻冠状动脉内径减少30%以上作为判断标准。PTCA术后再狭窄发生率30%～40%，即使支架置入术后也达15%～20%。大多数再狭窄发生于术后3～4月，术后6个月再狭窄发生率明显减低。
（一）发生机制
1．早期弹性回缩
发生于PTCA术后最初数小时至第1天。术后24小时冠状动脉造影发现，如被扩张的冠状动脉内径减少＞10%，则再狭窄发生率高达73.6%，但如血管内径减少＜10%，则再狭窄发生率仅为9.8%。
2．附壁血栓形成
局部血小板血栓的形成和溶解，伴发血流波动，促使内膜增生。局部血流减少和剪切力增高则增强该过程。附壁血栓成为平滑肌细胞移行和增生的基质。
3．内膜增生
发生于PTCA术后最初3个月内，表现为平滑肌细胞增生和细胞外基质合成，使管腔狭窄。最初为平滑肌细胞被激活，伴附壁血栓形成和生长因子释放。血栓形成时，局部PDGF和凝血酶积聚，前者诱发平滑肌细胞从中层移行至内膜，同时在多种生长因子的作用下发生增生。后者吸引单核细胞和其他炎性细胞。最后，内膜平滑肌增生，细胞基质产生，导致管腔狭窄。
4．动脉几何形态变化
PTCA时，血管壁牵拉引起滋养血管的损伤和血管壁缺氧。中层压迫，导致平滑肌细胞损伤和DNA合成增加。Mintz等发现，介入性治疗后残余斑块的性状是预测再狭窄的重要因素。
（二）影响再狭窄的因素
1．血管损伤程度
某些冠状动脉形态可使PTCA时血管损伤增大，因而再狭窄率增高。如长病变和夹层破裂时，内皮细胞修复延缓。钙化病变行PTCA时，需较高的球囊充盈压力，因而更易产生损伤。冠状动脉开口部位狭窄通常发生钙化，其夹层破裂和弹性回缩发生率较高。对血管弯曲和分叉处狭窄行PTCA时，常常可引起夹层破裂，同时血流剪切力有利于血小板沉积。对明显偏心性狭窄行PTCA时，可在斑块与正常血管壁交界处发生较深的中层撕裂。严重狭窄和完全阻塞性病变PTCA时，会对血管的周壁产生较大的牵拉损伤。
2．PTCA
术后残余狭窄程度Leimgruber等发现，PTCA后冠状动脉内径残余狭窄＜30%较残余内径狭窄30%～50%的再狭窄率低。然而，最近有报道指出，为了使PTCA即刻冠状动脉残余狭窄减低，常常需用较大直径的球囊高压、多次和长时间扩张，这样也可使血管损伤加重，导致急性血管闭塞和后期再狭窄。(https://www.daowen.com)
3．临床因素
心绞痛的类型、大量吸烟、高血压、糖尿病和血脂增高等均是再狭窄的危险因素。
（三）再狭窄的防治进展
1．药物涂层支架
药物涂层支架将抗血管重塑和抗增生作用集于一体，使用时不需额外的安全性评价，并且这种靶向性的局部药物释放可保证药物在病变局部的高浓度，而系统和循环中的浓度很低，这样保证了药物释放的可控性和低毒性，因而具有广阔的应用前景。
西罗莫司（sirolimus）涂层支架是最有应用前景的涂层支架之一。sirolimus是Wyeth-Ayerst发现的一种抗生素，1999年美国FDA批准sirolimus作为肾移植的免疫抑制剂用于临床。sirolimus具有抑制细胞增生的作用，可使细胞停止在G1晚期，使细胞循环终止，但sirolimus不破坏健康的细胞。近年来的研究发现，sirolimus可选择性抑制血管平滑肌细胞的迁移和增生；抑制内膜的过度增生；抑制DNA合成；抑制支架置入术后的炎症反应；促进血管损伤部位及支架置入部位重新内皮化。Cordis公司成功地将sirolimus包被于Bx VelocityTM支架上—CYPHERTM支架，在置入血管后，sirolimus通过洗脱方式释放于病变局部起到抑制再狭窄的作用。该支架已获得美国FDA批准。
目前，有关CYPHERTM支架的许多研究正在进行中，所涉及的病变范围更为广泛，如冠状动脉开口处病变、血管分叉处病变、小血管病变及再狭窄病变等。
其他药物涂层支架还有紫杉醇涂层、放线菌素D涂层支架等，有关这些涂层支架的研究也正在进行，但是迄今为止，药物涂层支架最长的临床观察期只有两年多时间，更长的时间是否有效，复杂病变、再狭窄病变、复杂的临床情况是否都有效，远期的不良反应如何，药物涂层支架的高额费用能否为患者接受等问题，都需要更深入的研究。
2．血管内放射治疗
血管内放射治疗可以有效地抑制介入治疗特别是支架置入术后内膜的过度增生，防止血管的病理性重塑。近年来业已完成的多中心随机试验已经证实了血管内放射治疗对支架内再狭窄治疗的有效性和安全性。目前在临床上使用的放射源主要为γ源（192Ir）和β源（90Sr/Y、90Y和32P）。γ源的穿透能力强，放射剂量均匀，但使用和防护问题大；β源的穿透力弱，但已有的研究显示β源对支架内再狭窄同样具有良好的治疗效果，且使用方便，不易造成放射污染。一般认为，在治疗剂量范围内，γ放射源和β放射源对人体冠状动脉血管壁及治疗支架术后再狭窄的放射剂量无明显差异，γ放射源并不具有明显的剂量优势。
血管内放射治疗的主要问题是晚期血栓形成（术后30～180天），发生率为5%～10%；第2个问题是边缘效应或糖果现象，所谓边缘效应或糖果现象指放射治疗后在病变边缘出现明显的内膜增生，导致严重狭窄，8%～18%的放射治疗接受者发生这种现象；另外，血管内放射治疗也可导致晚期再狭窄和远期管腔损失。
3．再狭窄的基因治疗
PTCA术后再狭窄的发生与内皮细胞损伤、血小板的黏附、局部炎症反应、生长因子和细胞因子的作用及癌基因和抗癌基因的异常表达有关。随着基因治疗的发展和应用，在血管内导入基因，促进内皮细胞增生及血栓的溶解，抑制平滑肌细胞的增生有可能达到防治再狭窄的目的。基因治疗有两个重要的条件：一是治疗性基因的选择，二是基因转移的途径。目前用于防治再狭窄的基因类型有：抗血栓形成的基因，血管活性物质的基因，生长因子和细胞因子的基因，癌基因与抗癌基因，细胞周期调节基因等。
虽然，防治再狭窄的基因类型很多，前途广阔，但再狭窄的基因治疗和其他基因治疗一样，还有安全性、动物模型和临床试验等一系列问题尚待解决。