冠心病介入治疗临床试验评价
自1967年开展CABG和1977年创立PTCA以来，以PTCA为代表的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）正被广泛用于急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、稳定型心绞痛的再灌注或血运重建治疗。
近十年来，有关冠状动脉介入治疗的临床试验极大地改变了冠心病的治疗模式，除部分临床试验采用替代终点指标（如临床症状、血流动力学、影像学和生化指标）外，多数研究采用了预后终点指标（如总死亡率、主要心血管事件等）。
（一）急性心肌梗死（AMI）的介入治疗
AMI的再灌注治疗主要有两种途径，即溶栓治疗和直接介入治疗。直接介入治疗（特别是支架的应用）具有准确的“罪犯血管”定位、较高的再灌注率及极低的并发症发生率等优点，正日益成为AMI再灌注治疗的最有效手段。
1．直接PTCA
（1）直接PTCA不进行溶栓治疗，直接对梗死相关动脉（IRA）进行PTCA称为直接PTCA。自1983年Hartzler首次报道AMI的直接PTCA以来，直接PTCA已得到深入研究。大量研究表明，AMI直接PTCA安全有效，并能改善AMI的预后，其即刻操作成功率可达83%～97%。在改善预后的机制中，TIMI Ⅲ级血流是决定存活和左室功能恢复的最重要决定因素。另外，直接PTCA时的急诊造影还可早期明确冠状动脉解剖与病变情况，从而有利于采取个体化治疗和更为有效治疗措施，有助于降低病死率。
多数试验显示，直接PTCA的疗效优于溶栓治疗。ZWOLLE研究、Ribeiro等和Zijlstra等比较了直接PTCA和链激酶溶栓的疗效。ZWOLLE研究结果表明，直接PTCA组出院时再梗死、复发心肌缺血和不稳定型心绞痛发生率均明显低于链激酶组，直接PTCA组的左室射血分数和IRA开通率也优于链激酶。ZWOLLE长期随访研究发现，直接PTCA组的死亡、再梗死和再次血运重建率均明显低于链激酶组。PAMI、MAYO、GUSTO-Ⅱb、MRMI-2、PAMI-Ⅰ等研究比较了组织纤溶酶原激活剂（t-PA）与直接PTCA的疗效。多数试验提示，直接PTCA的近期与远期（6月至2年）疗效优于t-PA溶栓治疗。与溶栓治疗相比，直接PTCA后的残余狭窄程度更轻，再狭窄率也更低。在直接PTCA水平较高的医院，AMI直接PTCA的效果将优于溶栓治疗。
（2）直接置入支架：AMI时既可直接置入支架又可在直接PTCA并发夹层或急性闭塞时补救性置入。大部分研究表明，直接支架可能优于直接PTCA。与直接PTCA相比，直接支架安全有效，并可以减少住院期间心肌缺血再发和急性闭塞；提高无事件（靶血管重建、再狭窄和急性闭塞）生存率，而死亡率和再梗死率无明显变化。即使在高危病变患者，直接支架仍然存在，其即刻成功率为94%～100%，而死亡率低于直接PTCA（0%～9%）。
FRESCO试验共入选了150名患者，在直接PTCA后随机分为选择性置入支架和不再进一步介入治疗两组。结果发现，随机分入支架组的患者全部支架置入成功；支架组主要临床终点和再狭窄率均显著低于单纯PTCA。继PAMI Stent Pilot试验之后，Stent-PAMI试验将900名病变适合置入支架的AMI患者随机分入PTCA＋支架组（n＝452）和单纯PTCA组（n＝448）。主要复合终点指标包括死亡、再梗死、致残性卒中及再次靶血管重建。随访6个月后结果显示，支架组的主要复合终点指标低于单纯PTCA组（12.6%vs 20.1%，P＜0.01），支架组的再狭窄率也低于PTCA组（20.3%Vs 33.5%，P＜0.001）。
总之，直接支架术由于术后最小冠腔直径更大、早期及晚期缺血复发率更低、再狭窄发生率更低、靶血管再次血运重建率更低，因而其疗效可能优于直接PTCA或溶栓治疗。然而，现有资料表明，直接支架并不能降低死亡率，也不能改善TIMI Ⅲ级血流和减少再梗死。基于现有资料，直接PCI时是否应该常规置入支架尚有争议；尽管支架得到广泛开展，直接PTCA仍然是目前公认的AMI最佳治疗选项之一。
直接PTCA可明显降低AMI并发心源性休克的病死率。AMI并发心源性休克内科治疗的病死率曾高达80%～90%，静脉溶栓治疗不能显著降低其病死率。GISSI研究表明，Killip Ⅳ级的患者给予链激酶静脉溶栓治疗的病死率仍高达70%，冠状动脉内溶栓的病死率为67%，而直接PTCA可使其病死率将至50%以下。
（3）心源性休克的介入治疗：大量文献报道了有关心源性休克的非随机研究结果。多数研究显示，在不是由机械并发症（二尖瓣关闭不全、室间隔或心室游离壁破裂等）引起的心源性休克患者，PCI可显著改善预后，降低近期和远期病死率。对AMI并心源性休克的患者，直接PTCA的成功率达54%～100%，患者生存率42%～86%，其中PTCA成功患者的生存率58%～100%，未成功患者为0%～29%。SHOCK试验等还发现，年龄＜75岁的患者，在AMI起病36小时以内或休克发生18小时以内接受血运重建治疗都有可能获益。
综上所述，AMI直接PTCA的效果优于溶栓治疗或保守治疗。在AMI急性期，一般仅对IRA进行扩张。合并血流动力学障碍及心源性休克时，冠状动脉造影及PTCA应在主动脉内气囊反搏的支持下进行。与溶栓治疗相似，直接PCI也应尽快尽早进行，“时间就是心肌，时间就是生命”。患者年龄、血流动力学状况、Killip分级、PCI前IRA开通情况及医疗单位的年手术量是预测直接PCI的相关因素。
2．溶栓后PCI
根据习惯，一般将溶栓后PCI分为：①溶栓后立即PCI，溶栓成功后立即（＜3小时）行PCI；②挽救性PCI，对溶栓失败（未能恢复TIMI Ⅲ级血流）后仍有持续或再发心肌缺血的患者马上（12～24小时）PCI；③延迟PCI，溶栓成功后数小时至数日（48小时～14天）再行PCI。使用减量溶栓剂和GPⅡb/Ⅲa抑制剂后再行PCI的所谓药物辅助性PCI或称“易化”PCI也属于溶栓后PCI范畴。(https://www.daowen.com)
（1）溶栓后立即PCI：在20世纪80年代，3个有关的临床试验（Topol等，Simoons等和TIMI Ⅱ）一致证实，溶栓后立即PTCA能增加病死率、增加出血并发症、增加急诊CABG，而且并不能减少再闭塞或增加左心室功能。其不良后果可能与出血性梗死和血管内出血有关。使用全量溶栓剂后立即行PCI已经被ACC/AHA列为Ⅲ类适应证，不宜采用。
（2）挽救性PCI：溶栓失败后性挽救性PCI的目的在于使血管再通、挽救心肌和促进梗死区的愈合。有关挽救性PCI的主要研究包括TAMI-5、RESCUE、CORAMI、GUSTO-Ⅰ、GUSTO-Ⅲ等。目前一般认为，挽救性PTCA成功率低于直接PTCA，但仍达到70%～90%；其死亡率与再闭塞率可能高于直接PTCA或溶栓治疗。
部分学者建议，对溶栓后临床判断冠状动脉未再通且仍有缺血症状者，特别是发病时间较早及高危患者应行急诊冠状动脉造影，若IRA血流TIMI 0～Ⅱ级，应尽快行挽救性PCI。对溶栓治疗后无心肌缺血症状者则不易行PCI。
（3）延迟PCI：SWIFT试验、TIMI ⅡB试验比较了溶栓治疗后早期保守治疗和溶栓后18～48小时PTCA（延迟PTCA）的疗效，结果死亡、再梗死和EF均无改善。在溶栓治疗后，若无自发或可诱发的心肌缺血，常规进行延迟PCI缺乏科学依据。
（4）易化PCI：为避免挽救性PTCA的缺点，现已设计出使用减量溶栓剂和GPⅡb/Ⅲa抑制剂后再行PCI的“易化”PCI。2000年公布的SPEED（GUSTO 4 Pilot）试验显示了易化PCI的安全性。323例AMI患者在接受abciximab和不同剂量瑞替普酶（reteplase）溶栓治疗后平均63分钟后行PCI。结果发现，立即PCI的手术操作成功率为88%，30天不良心血管事件（死亡、再梗死、再次血运重建）为5.6%；同时接受abciximab和小剂量reteplase治疗的患者立即行PCI能使86%的患者在90分钟内恢复TIMI Ⅲ级血流。该研究结果表明，使用abciximab和小剂量reteplase与PCI联合治疗AMI安全有效。
易化PCI的优点为：①更优的价格-效应比。如果药物治疗已明显改善再灌注，可减少早期介入治疗之需；②如果早期再灌注成功，则到导管室更稳定；③改善远段血管的可视性，减少不必要的导管操作；④提高TIMI血流分级，改善微循环灌注。
（二）稳定型心绞痛和无ST段抬高心肌梗死的PCI
TIMIⅡB、ISIS-2和GISSI-1等大规模临床试验均证实，静脉溶栓治疗不能改善无ST段抬高或束支传导阻滞的AMI的预后，不稳定型心绞痛（UA）和无ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）不主张溶栓治疗。近年来，由于技术进步、器材革新和GPⅡb/Ⅲa抑制剂的应用，PCI在UA/NSTEMI患者中的应用有增加的趋势。多数文献报道的PCI治疗UA/NSTEMI的成功率较高。TIMI ⅢB试验中，PCI治疗UA/NSTEMI的成功率96%，围术期心梗的发生率为2.7%，需急诊CABG的占1.4%，手术死亡率0.5%。
根据UA/NSTEMI的治疗方向和血运重建治疗的应用情况，一般将UA/NSTEMI的治疗策略分为两种：早期侵入性策略和早期保守性策略。早期侵入性策略指早期（多数主张4～48小时）完成心导管检查并行血运重建（PCI或CABG）；早期保守性策略则首先进行药物治疗，同时根据无创检查结果判断有无心肌缺血，再根据检查结果和病情决定是否行血运重建治疗。
FRISC Ⅱ试验和TACTICS试验是支架与GPⅡb/Ⅲa抑制剂时代比较早期保守治疗和早期侵入性治疗的两大临床试验。试验结果表明，早期侵入性治疗和早期保守治疗相比，其不良心血管事件明显减低。基于这两大试验鼓舞人心的结果，对UA/NSTEMI患者采取早期侵入性治疗似乎更合理。
（三）稳定型心绞痛的介入治疗
ACME试验是第一个比较稳定型心绞痛患者PTCA与药物治疗的随机试验。该试验选择了212例运动能诱发心肌缺血的1支病变稳定型心绞痛患者，随机接受药物治疗或PTCA。与药物治疗组相比，PTCA组6个月后心绞痛发作次数减少（36%Vs 54%，P＜0.01），运动时间、心肌血流灌注评分及心理状况的改善均优于药物治疗。两组死亡和心肌梗死发生率相近，但PTCA组随访期间CABG更多。
RITA-2试验是第2个比较稳定型心绞痛患者PTCA与药物治疗的随机试验。该试验在英国和爱尔兰共入选了1018例稳定型心绞痛患者，所有患者均有可用PTCA治疗的严重狭窄（60%为1支病变，80%伴有心绞痛），分别接受PTCA（504例）和药物治疗（514例），平均随访2.7年。结果表明，PTCA组6个月的心绞痛发作减少20%、运动时间延长1分钟，生活质量提高，但死亡与非致死性心肌梗死的发生率却高于药物治疗组，其中PTCA组的非致死性心肌梗死大部分与操作有关。RITA-2的结果显示，PTCA对症状和运动能力的改善是以增加死亡和非致死性心肌梗死作为代价的。
有限的几个比较药物治疗与PCI的试验多选择1支或2支病变的稳定心绞痛患者。初步结果表明，与药物治疗相比，PTCA改善心绞痛症状和提高运动耐量更明显，但PTCA并不能降低心肌梗死与死亡的发生率。
（段洪强）