冠心病介入治疗的方式
（一）PTCA和冠状动脉内支架置入的基本技术
1．术前准备
（1）患者的一般情况：①其他脏器的情况，一些其他脏器疾病可增加冠状动脉介入治疗的风险，如肺部疾患、糖尿病、肾功能障碍，脑血管意外史，出血倾向等。②冠状动脉搭桥术，冠状动脉搭桥术的次数、间隔时间及选择动脉桥和大隐静脉桥的情况。③有无活动性出血，由于冠状动脉介入手术需辅助抗血小板、抗凝治疗，因此必须注意患者有无活动性出血（如活动性消化性溃疡，眼底出血等）。④过敏史，需要了解过去药物过敏史，特别是对比剂过敏史及其治疗反应。⑤周围血管搏动，仔细检查周围血管搏动情况（是否存在、强弱、对称性、杂音）。除了准备穿刺插管一侧的肢体动脉搏动外，对侧上、下肢动脉搏动也应检查，以便必要时插置主动脉内气囊反搏或心肺辅助循环装置。特别是对有脑血管意外、一过性脑缺血或颈动脉杂音的患者，更应仔细检查。⑥实验室检查，包括血、尿、粪三常规，肝肾功，电解质，心电图，心脏三位片和血型等。
（2）临床因素分析：在行介入治疗之前，必须对手术的风险和效果进行认真分析，权衡利弊。包括患者能否耐受手术，手术可能的并发症，术后症状改善的程度，术后再狭窄的机会，以及患者对再次介入治疗的耐受性如何等。
在冠状动脉解剖因素一定的情况下，一些合并存在的因素可增加介入治疗的并发症。它们包括高龄、女性、不稳定型心绞痛、糖尿病、肾功能障碍、一过性脑缺血、冠状动脉搭桥史、多支血管病变、C型病变、LVEF＜50%等。
（3）冠状动脉解剖：病变血管解剖因素是支架前时代PTCA即刻结果的重要预测因子。这些解剖因素直接导致冠状动脉夹层和急性血管闭塞的发生率明显增加。因此，对复杂的多支血管患者，一般不主张在行诊断性冠状动脉造影后立即行PTCA，以便在冠状动脉造影后有足够的时间分析冠状动脉病变情况，以及与患者及其家属讨论采用适当的治疗措施。同时，这样也可以给操作者提供足够的时间准备器材（如主动脉内气囊反搏或心肺辅助循环）和人员。但支架后时代，由于器械的改进及技术的提高，大多数医师和患者选择冠状动脉造影和介入治疗一次进行。
病变血管解剖因素包括：病变长度、偏心性、病变部位（例如开口或分叉部）、血管扭曲性（包括成角病变）、狭窄严重性和是否闭塞，血管僵硬度和钙化程度，有无血栓等。
（4）冠状动脉病变危险性记分：Califf等将冠状动脉系统可以分为6个主要的节段：左前降支、对角支、第一间隔支、回旋支、钝缘支、后降支。上述部位存在≥75%狭窄，各记2分。左前降支近段病变计6分。最大总分为12分。该记分方法是估价多支血管病变患者高危心肌量的简单方法。对于多支血管病变，冠状动脉病变血管数并不能准确地反映高危心肌的数量，如左前降支近端病变与右冠状动脉远端病变尽管均为单支血管病变，但预后明显不同。冠状动脉病变危险性记分可以较客观地反映受累心肌的范围，已成为预测冠状动脉介入治疗风险性的重要指标。
（5）左心室功能：除患者的年龄、病变血管数、病变的部位和病变的特征之外，左心室射血分数≤30%是预测严重并发症的独立因素。而且，左心室功能障碍患者行介入治疗时，尚可能需用血流动力学支持（主动脉气囊反搏、心肺辅助循环）。
（6）患者咨询和家属签字：介入手术中患者的理解和充分配合十分重要，手术医师和护士应将主要操作过程，术中可能出现的不适向患者解释清楚，以消除顾虑，获得术中配合。对高危患者，术前应给患者及家属解释可能存在的风险，以取得谅解。
（7）检查术前准备情况：术前应仔细检查各项准备工作，包括，①药物治疗（尤其是阿司匹林和噻氯匹定）；②血容量充足；③患者及家属谈话；④无抗血小板和抗凝治疗反指征；⑤血型和配血；⑥实验室检查结果、12导联心电图；⑦术前12小时禁食。
所有患者术前均需服用阿司匹林，噻氯匹定应服用3天以上，或者服用氯吡格雷。对对比剂有过敏史者，术前晚联合应用皮质激素和H2受体拮抗剂。同时PTCA术当天早上再给予皮质激素、H2受体拮抗剂和苯海拉明。极少数患者在术中仍有可能发生变态反应，因此必须做好必要的抢救准备。由于大多数患者术前心情紧张，术前给予镇静剂是必要的。
2．操作技术
（1）消毒、铺巾：常规消毒双侧腹股沟上至脐部，下至大腿中部。铺巾于会阴部、耻区、腹外侧及双下肢，暴露腹股沟。经桡动脉途径者，一般消毒右侧手部及前臂，如拟行介入治疗的病变复杂或可能安置临时起搏器，则尚需消毒右侧腹股沟。
（2）Allen试验：经桡动脉途径者，术前用Allen试验测定右手尺动脉的通常情况，即嘱患者右手握拳，用双拇指同时压迫桡和尺动脉，然后嘱患者伸开手掌。开放尺动脉供血，如果手掌很快红润，则说明尺动脉和掌浅、深弓正常，作同侧桡动脉插管是安全的。
（3）股动脉插管：经局部麻醉后，采用Seldinger法穿刺动脉并置入动脉鞘，注意尽量不要穿破股动脉后壁，以免血肿形成。必要时于股静脉预置静脉鞘，放临时起搏器。静脉或动脉内注入肝素5000～10000U，以后每小时追加2000U。必要时可用活化凝血时间（ACT）调整肝素用量，保证ACT＞300s。
（4）选择导引导管和冠状动脉造影：根据不同情况可选择6F（2.00mm）或7F（2.33mm）导引导管。选择暴露狭窄病变最佳的体位进行冠状动脉造影，并将图像显示在参照荧光屏上。桡动脉途径时，一般选用6F大腔左或右冠状动脉导引导管（Jukins，Amplatz或Voda导引导管）。
导引导管为冠状动脉介入提供输送管道，在选择时需注意内径、支持力及与冠状动脉开口的同轴性。一般选择Judkin左、右冠状动脉导引导管。为了增强支持力，在某些特殊病变（慢性闭塞、迂曲血管、钙化等）可以选用其他构型的导引导管，如Amplatz、XB、EBU、Q curve等。
（5）导引钢丝操作：自导引导管内插入0.014导引钢丝。如果球囊为快速交换系统，可单独先置入钢丝达病变血管远端，如为over-the-wire系统，则事先将钢丝插入球囊导管内，将球囊导管送至导引导管顶端1cm处，然后固定球囊导管，将导引钢丝缓慢旋转地送至病变血管远端。
导引钢丝按照头端的软硬程度分为柔软、中等硬度和标准硬度3种类型。可根据血管形状和病变特点选择不同类型的导引钢丝。
（6）球囊到位：导引钢丝到达血管远端后，沿导引导丝将球囊送至狭窄处，注入对比剂并通过球囊上的标记，证实球囊位置正确与否。一旦球囊到位后即可用压力泵加压扩张。
一般以球囊/血管直径1～1.1来选择球囊导管。对于准备置入支架的病变，可采用小于血管直径的球囊进行预扩张，然后置入支架，这样可减少球囊预扩张所致的内膜撕裂、夹层的发生率。对于严重狭窄、成角、不规则的病变，球囊有时不能顺利通过。此时可换用XB，Amplatz等导引导管，以增加支持力。或改用更小直径的球囊（1.5～2.0mm）。图9-3和图9-4为PTCA术中常用的器械。
图9-3 PTCA的常用器械
图9-4 PTCA术中应用的其他器械
（7）支架的置入：球囊扩张完成后，根据残余狭窄的情况、血管管径的大小、有无冠状动脉夹层并发症等情况，选择是否置入支架。在决定置入支架前，应于冠状动脉内注射硝酸甘油，然后按照给予硝酸甘油后的血管直径，根据支架/血管直径≈1/1的原则选择相应大小的支架。图9-5为球囊扩张式支架。
图9-5 冠状动脉支架左为扩张前，右为扩张后
一旦支架置于冠状动脉病变的最佳位置，即根据不同的支架用适当的压力充盈球囊。大多数支架用6～8atm［1atm（大气压）＝101kPa］加压30～60s。大多数情况下，均主张用非顺应性球囊导管对支架作高压14～16atm补充性扩张，以保证支架贴壁良好。
（8）术后观察：病变部位得到满意扩张后，可将导引钢丝留置数分钟，然后再造影观察血管情况。如无血管回缩或明显夹层现象，则可将导引钢丝退出，再根据原来的造影位置造影观察，评价介入治疗的疗效。
3．疗效评定
（1）成功标准：术后冠状动脉残余狭窄＜20%，无死亡、急性心肌梗死、急诊CABG等并发症。(https://www.daowen.com)
（2）失败原因：①导引钢丝或球囊不能通过狭窄处；②扩张疗效不佳或发生并发症（急性冠状动脉闭塞等）。
4．术后处理
（1）监护：术后所有患者均应密切监护，尤其是尚留置主动脉内气囊反搏、心肺辅助循环鞘、冠状动脉内输注尿激酶及严重左心室功能障碍和（或）大块高危心肌的患者，应在CCU内监护。
根据血管造影结果及抗凝程度，决定拔除血管鞘的时间。如血管造影示疗效佳，则在术后4～6小时当ACT≤150s时拔除血管鞘。在血管完全阻塞、旁路血管病变、病变处血栓、急性心肌梗死患者，拔管后仍需继续使用肝素。
PTCA术后低血压的常见原因：①冠状动脉阻塞；②后腹膜出血是致死性低血压的一个重要而潜在原因；③血容量不足；④药物作用；⑤迷走神经反射；⑥心脏压塞。
（2）抗凝治疗：介入治疗后抗凝治疗时间的长短及抗凝剂的用量仍有争论。对于术前稳定型心绞痛和手术效果较好的患者（即没有冠状内膜撕裂和冠状内膜血栓）一般不需长时间的肝素治疗。这类患者离开导管室后即可停用肝素。
两周内心肌梗死、不稳定型心绞痛、术前或术后有血管内血栓或冠状动脉有内膜撕裂的患者，应持续静脉滴注肝素24小时以上。此外，急诊PTCA一般需持续静脉滴注肝素3天。对于维持静脉滴注肝素的患者，应每天查血细胞比容、尿、粪潜血及血小板计数。
（3）抗血小板治疗：常用的抗血小板制剂有阿司匹林、噻氯匹定、氯吡格雷和GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。它们通过不同的作用机制发挥抗血小板功能。阿司匹林不可逆地抑制血小板内环氧化酶-1防止血栓烷A2形成，因而阻断血小板聚集，常用量是始剂量160～325mg，然后75～160mg/d。噻氯匹定、氯吡格雷同为ADβ-受体拮抗剂，噻氯匹定用法为250mg，2次/日，氯吡格雷为75mg/d，一般用至术后2～4周停药。引入GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂是冠心病介入治疗的一大进展，目前，FDA根据临床试验的不同结果批准了3种血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，它们是ReoPro、Tirofiban和Eptifibatide，由于价格昂贵、给药方式的不便利，国内还没有常规应用。这些抗血小板制剂的共同不良反应是胃肠道反应、血小板计数减少、白细胞计数减少和出血等，因而在应用时要注意监测血常规、血小板计数和出凝血时间。
（4）出院后的药物治疗：出院后继续药物治疗的目的在于改善预后，控制缺血症状和治疗主要危险因素。例如，高血压、吸烟、高脂血症和糖尿病。因此，选择药物治疗方案应根据患者的具体情况而个体化，其依据是住院期间的检查结果和事件、冠心病危险因素、对药物的耐受性和近期手术操作的类型。所谓ABCDE方案对于指导治疗有帮助。A——阿司匹林和抗心绞痛；B——β-受体阻断药和控制血压；C——胆固醇和吸烟；D——饮食和糖尿病；E——教育和运动。
（5）随访：患者恢复到基线水平时，即住院后6周～8周，应安排长期定期门诊随访。主张在下列情形时行心导管检查和冠状动脉造影。①心绞痛症状加重；②高危表现，即ST段下移≥2mm，负荷实验时收缩压下降≥10mmHg；③充血性心力衰竭；④轻度劳力就诱发心绞痛（因心绞痛不能完成Bruce方案2级）；⑤心脏猝死存活者。根据冠状动脉解剖和心室功能确定血管重建治疗。
（二）其他几种冠状动脉介入治疗方式
1．定向冠状动脉内斑块旋切术
定向冠状动脉内斑块旋切术（DCA）是一种依靠高速旋转的旋转导管，对硬化的斑块进行切割。冠状动脉造影、血管内超声显像和血管镜检查发现，定向冠状动脉内斑块旋切术除了切除斑块部分的动脉内膜和硬化斑块组织之外，还包括部分动脉中层结构，使动脉壁变薄，顺应性增大；且在血压作用下，对动脉壁起进一步牵拉作用，管腔扩大，血流进一步增多。
所需器材如图9-6所示。
图9-6simpson旋切导管
1989年，定向冠状动脉内斑块旋切术被用于临床，主要用于不易行PTCA的极其偏心性冠状动脉病变、复杂形态学狭窄、静脉旁路血管狭窄和冠状动脉分支或开口部位病变的患者。当PTCA失败时也可进行斑块旋切术。为此，该技术被认为安全可行、疗效较佳，也可用作PTCA急性冠状动脉阻塞并发症的非手术治疗。但由于其再狭窄率较高，近年来应用已较少。
2．冠状动脉内斑块旋磨术
1981年，Hanson等首先提出高速旋磨血管成形术系统。冠状动脉内斑块旋磨术根据鉴别性切割原理，对无顺应性粥样硬化斑块组织作切割和清除。血管内超声显像发现，冠状动脉内斑块旋磨术尚能去除钙化斑块，使以后的PTCA操作更顺利地进行，并获得理想的疗效。同时，经冠状动脉内斑块旋磨术治疗后，冠壁光滑、管腔呈圆柱状且无夹层破裂。而且，管腔扩大并不伴动脉扩张，提示外弹力层截面积不变。管腔大小与旋磨头相同。
冠状动脉内斑块旋磨术的原理如图9-7所示。
图9-7 冠状动脉内斑块旋磨术的原理
冠状动脉内斑块旋磨术，适用于单支或多支冠状动脉病变或PTCA再狭窄治疗。但主要用于冠状动脉弥漫性病变或钙化，以及复杂的冠状动脉病变（B型或C型病变）。当普通PTCA遇到困难时，尤其是对血管分叉、开口处、钙化、偏心性、成角或长管状狭窄，更应优先考虑冠状动脉内斑块旋磨术。
3．冠状动脉内斑块旋吸术
经皮冠状动脉内斑块旋吸术（TEC）是一种新的冠状动脉病变介入治疗方法，主要用于急性阻塞、高危复杂病变、慢性阻塞性和陈旧性静脉旁路血管病变。旋吸术时，冠状动脉内斑块被切除并经负压吸出，使阻塞解除。
经皮冠状动脉内斑块旋吸术即刻手术成功率约90%，B型和C型病变即刻手术成功率仍很高。在美国“经皮冠状动脉内斑块旋吸术登记”报道的1141例患者中手术成功率达94%。“冠状动脉新介入性疗法登记”（NACI）指出，静脉旁路血管移植术≤36个月的狭窄病变用斑块旋吸术治疗，成功率为93%。但是，静脉旁路血管移植术＞36个月时，斑块旋吸术成功率为86%。冠状动脉内斑块旋吸术附加球囊导管扩张可望达到更好的疗效。
4．激光经皮冠状动脉成形术
随着介入心脏病学的迅速发展，PTCA的指征不断扩大。但PTCA仍难解决完全闭塞、长狭窄、弥漫性病变、钙化斑块及冠状动脉开口处狭窄。对上述病变，PTCA的成功率非但不高，且易出现急性冠状动脉闭塞，也不能保持冠状动脉的长期通畅。20世纪80年代开始，激光冠状动脉成形术在短短的十几年中，从应用氩离子（Ar＋）激光、CO2激光、钇铝石榴石晶体（Nd：YAG）激光，发展到准分子激光冠状动脉成形术（ELCA）；从单光导纤维到多光导纤维；从治疗冠状动脉狭窄发展到完全阻塞的桥血管的血流重建。目前，ELCA已成为介入心脏病学领域中的一项新技术。
ELCA的指征：①冠状动脉狭窄超过10mm；②移植血管狭窄和闭塞；③僵硬的病变，不能被PTCA扩开；④冠状动脉开口处病变；⑤左前降支开口处病变；⑥冠状动脉弥漫性病变；⑦完全闭塞，但导引钢丝能通过。
ELCA的禁忌证：①没有保护的左主干病变；②不能搭桥的患者；③激光导管直径＞治疗冠状血管段直径的60%；④导引钢丝不能通过的病变；⑤分叉处病变；⑥以往有夹层的病变。
5．超声血管成形术
超声血管成形术是一种比较新颖和有希望取出斑块和血栓的技术。实验证明，高能低频超声具有下列特征：①去除纤维和钙化斑块，且能识别顺应性正常的动脉壁部分；②经超声消融后，纤维钙化血管的扩张性增加；③不管内膜是否完整，超声均引起血管扩张；④溶解血栓。
Siegel等已成功地开展了经皮超声血管成形术，对19例心绞痛患者用超声消融治疗，使平均狭窄自（80±12）%降至（60±18）%（P＜0.001），最小冠状动脉内径自（0.6±0.3）mm增至（1.1±0.5）mm。对所有病变均在超声消融后做球囊导管扩张，经扩张后，残余狭窄降至（26±11）%（P＜0.001）及最小冠状动脉内径增至2.4mm（P＜0.001）。无并发症发生，无一例产生心绞痛或需急症手术。这些提示超声冠状动脉血管成形术安全可行，去除斑块，有利于用球囊导管在低压下作冠状动脉腔内成形术。