四、治疗

四、治疗

（一）手术治疗

对于血钙水平明显升高或曾有危及生命的高钙血症病史、有症状或并发症的患者应考虑手术治疗。国外学者认为年龄在50岁以下的无症状患者也应考虑手术。病变甲状旁腺病理大部分为腺瘤，多数为单个，少数为2个或2个以上，少数患者为增生，可累及4个甲状旁腺。因此在手术中应探查所有的甲状旁腺，对于腺瘤可仅切除腺瘤，也有学者采用切除所有4个腺体＋甲状旁腺自体移植。90%的原发性甲旁亢患者可通过成功的手术切除病变的甲状旁腺而有效地缓解症状，降低血钙及PTH水平。由于手术遗漏、病变甲状旁腺异位、甲状旁腺增生切除不足或甲状旁腺癌而复发或不缓解者约10%，需要再次手术。

术后可出现低钙血症，表现为口周和肢体麻木、手足搐搦等，引起低钙血症的原因包括：①骨饥饿和骨修复；②剩余的甲状旁腺组织由于长期高血钙抑制而功能减退，多为暂时性；③部分骨骼或肾脏对PTH作用抵抗，见于合并肾衰竭、维生素D缺乏、肠吸收不良或严重的低镁血症。低钙血症的症状可开始于术后24 h内，血钙最低值出现在手术后4～20 d。对于低钙血症的治疗，需要给予补充钙剂和维生素D或活性维生素D。一般可在出现症状时口服钙剂，如手足搐搦明显也可静脉缓慢推注10%葡萄糖酸钙10～20 mL。

（二）药物治疗

对于血钙水平升高程度较轻的无症状患者或不能耐受手术的患者需要进行随访，至少半年一次，随访过程中应监测症状或体征、血压、血钙水平、血肌酐水平及肌酐清除率等。进行非手术治疗的患者必须注意保持足够的水化，避免使用噻嗪类利尿药，避免长期制动，伴随明显呕吐或腹泻时进行积极的处理。饮食钙摄入量以中等度合适，应避免高钙饮食，尤其在血清1，25-（OH）2D3水平增高的患者，可出现血清钙及尿钙水平的升高；低钙饮食可刺激甲状旁腺素的分泌。

1.口服磷

可将血钙水平降低约1 mg/dL，但由于其胃肠道反应、刺激PTH分泌的作用以及长期应用可能引起软组织钙化等副作用，目前已不再推荐用于原发性甲旁亢患者。

2.雌激素

患原发性甲旁亢的绝经后妇女应用雌激素可将血钙水平降低0.5～1 mg/dL，并可增加腰椎和股骨颈部位的骨密度，但还缺乏长期应用的资料，副作用包括增加乳腺癌、血栓栓塞性疾病的危险，应用过程中需考虑风险/益处。(https://www.daowen.com)

3.选择性雌激素受体调节剂

雷诺昔芬对骨骼的作用与雌激素类似，对于乳腺和子宫有拮抗雌激素的作用。国外报道16例绝经后原发性甲旁亢妇女应用雷诺昔芬治疗8周，血钙水平、骨转换指标均显著下降，PTH水平无变化。其致乳腺癌的风险显著少于雌激素，血栓栓塞的危险性与之类似。

4.双膦酸盐

为骨吸收抑制药，能够降低骨转换，虽然不直接影响PTH的分泌，但可以降低血清和尿钙的水平。静脉应用双膦酸盐已被成功用于原发性甲旁亢所致高钙血症的急诊处理。现多用帕米磷酸盐，其常用剂量为每次0.5～1 mg/kg体重，静脉滴注4～6 h，能够有效地降低血钙水平。在原发性甲旁亢的长期药物治疗中，作用较强的第二代以后的双膦酸盐（如利塞磷酸盐、阿仑膦酸钠等）目前正在研究中。两项关于阿仑膦酸钠的为期1年的研究均证实其可以显著增加腰椎和髋部的骨密度，血清和尿钙水平以及血PTH水平无显著变化。

5.钙类似物

能通过模拟钙离子的作用影响钙敏感受体，从而减少PTH的分泌，随之降低血钙水平。第一代钙类似物R-568被证实可抑制绝经后原发性甲旁亢妇女的PTH分泌并降低血钙水平。对作用更强的AMG-073的研究显示，PTH水平在用药后2～4 h显著下降，血钙水平可降至正常，较长时间的用药（4周）可使血钙水平在较长时间内保持正常，其变化与PTH水平的降低一致。

（三）预后

手术切除病变的甲状旁腺后高钙血症及高PTH血症即被纠正。骨吸收指标的水平在手术后迅速下降，而骨形成指标的水平下降较为缓慢，表明在甲旁亢手术后骨吸收和骨形成之间的偶联向成骨方向偏移。术后1～2周骨痛开始减轻，6～12个月明显改善。术前活动受限者多于术后1～2年可以正常活动并恢复工作。骨密度在术后显著增加，以在术后第1年内增加最为明显。文献报道成功的甲旁亢手术后泌尿系统结石的发生率可减少90%，而剩余5%～10%的结石复发的患者可能存在原发性甲旁亢以外的引起解释的因素。已形成的结石不会消失，已造成的肾功能损害和高血压也不易恢复。

（李杰玉）