四、分娩方式选择
妊娠高血压疾病的分娩方式不同年代有不同的手段，在20世纪80年代以前无产科异常如骨盆狭窄、胎位异常等主张缩宫素引产阴道分娩，特别是子痫患者，剖宫产几乎是禁忌。主要顾虑手术所致的出血，麻醉药造成的血压波动以及胎儿缺氧和肺部并发症，而子痫患者对缩宫素极为敏感即使宫颈条件不成熟也易成功，80年代后国内外一些报道逐渐趋向于情况紧急，宫颈不成熟者剖宫产结局优于引产后阴道分娩。90年代后，剖宫产在处理严重并发症和并发症中的作用得到了共识，但并不意味剖宫产是妊娠高血压疾病的最佳选择，还应全面分析综合考虑，尤其对于早发型重度子痫前期和极低体重儿的分娩方式仍是目前有待研究的问题。
（一）疾病分型和分娩方式
1.妊娠高血压、轻度子痫前期的分娩方式取决于产科指征，若阴道分娩有条件应在38周左右酌情收入院，准备宫颈条件，40周前不临产予以引产。
2.重度子痫前期无并发症孕周≥34周应在短期内结束分娩。同样无产科并发症可引产经阴道分娩。引产及产程中严密监测母儿情况如有异常及时行剖宫产术。
3.重度子痫前期有并发症如肺水肿、心衰、HELLP综合征、胎盘早剥、脑血管意外、肾衰和胎儿窘迫等，无论发作孕周早晚均应该短期终止妊娠，剖宫产是唯一快速的分娩方式。同时应做好相应的急救准备和内科、麻醉科、新生儿科的协作。
4.子痫发作控制后2 h即可终止妊娠。如无临产征兆立即剖宫产术，如已临产则可在硫酸镁控制下阴道分娩，一般第一产程进展快，第二产程尽快手术助产。
对重度子痫前期尤其早发型，分娩方式的选择应多方观察，也不能认为只有剖宫产对母子安全，应根据孕周、胎儿大小、母亲病情程度及医院条件等综合评估选择合适的分娩方式。
（二）阴道分娩的准备
1.适合阴道分娩的病例选择
（1）妊娠高血压，头位，近预产期无阴道分娩禁忌。
（2）轻度子痫前期、单胎、头位、≥37孕周无产科并发症。
（3）重度子痫前期≥34孕周无严重并发症。
（4）重度子痫前期极低体重或超低体重儿母亲无并发症及异常产科情况。
（5）子痫已控制抽搐且已进入产程。
2.促宫颈成熟
理想的促宫颈成熟的方法应与自然成熟过程相似，不损伤宫颈、不发生胎膜早破、无明显不良反应。多年以来临床曾试用过多种方法但实践证明其中一些方法效果不理想或不良反应严重而被淘汰。目前国内外常见的方法有以下几种。
（1）药物方法：前列腺素（PG）制剂是最有效的药物。
PG存在于哺乳动物的组织和体液中包括子宫内膜、蜕膜、羊水、经血、精液等。它的生物活性广泛包括平滑肌收缩，血小板聚集，细胞生长调节等。妊娠和非妊娠子宫均存在PG的受体（包括PGE和PGF），分娩发动后子宫肌层中的PGE2和PGF2受体明显增加，宫颈中PGE的受体其浓度低于子宫肌层，不同的受体它们的亲和力也不同。子宫肌层对PGE的亲和力比PGF大10倍，而且PGE1和PGE2对PGF2α受体的亲和力比PGF2α本身要高。使用PG制剂后可使宫颈紧密排列的胶原纤维断裂、疏散、溶解为较丰富的基质达到宫颈软化、缩短和部分扩张的作用，同时可兴奋子宫肌肉而引起分娩发动。
（2）机械方法-低位小水囊：Foley尿管插入宫颈管内注入盐水30 mL。曾有报道，小水囊和米索前列醇对照研究促宫颈成熟效果一样，但不发生高张收缩和不增加羊水胎便污染，但术前应作阴道细菌培养，放置后注意感染的发生。(https://www.daowen.com)
（三）引产、催产药物（缩宫素）
宫颈已成熟或经上述方法已促宫颈成熟则可用缩宫素静脉滴注引产。对宫颈成熟者也可先行人工破膜术后观察1 h无宫缩再静脉滴注缩宫素。孕期缩宫素来自母体和胎儿的脑垂体，分泌量随孕周增加。人工破膜后胎头压迫宫颈可反射性引起内源性缩宫素释放。与PG不同缩宫素对子宫平滑肌的收缩作用决定于子宫对缩宫素的敏感性，而敏感性与子宫缩宫素受体量有关。20孕周前受体浓度很低，一般使用不易引起子宫收缩，随孕周增加敏感性增高。临产后子宫平滑肌和蜕膜上受体增多，因此催产时药物浓度要比引产要低。外源性缩宫素在体内的半衰期为1～6 min。所有器官都能借助缩宫素酶使其失活，因此给药以持续静脉滴注为宜。剂量原则上从小剂量开始。以0.5%（500 mL＋2.5 U）为例，每毫升约15滴，则每滴含缩宫素约0.33 mU，如从8滴/分开始相当于2.5 mU/min，视宫缩情况每隔15～20 min增速。
对比两种剂量，高剂量组效果好、时间短，因产力进行剖宫产少，但过频宫缩、宫内窘迫较低剂量组多。因而只适用于有条件的大医院。一方面专人守护，并有能力行紧急剖宫产。使用低剂量较为安全。
注意事项：持续静脉滴注，先行穿刺，调速后加药。缩宫素的敏感性因人而异，应有专人守护也应备有子宫松弛剂。宫颈条件不成熟者失败率高，易导致剖宫产率增加和增加羊水污染率。因此适用于宫颈条件成熟者且人工破膜后可增加成功率。点滴时间控制在6 h以内，如效果不佳浓度不宜过高。因为当缩宫素的受体饱和后在高浓度也不会增加效果。更重要的应注意过量的缩宫素导致冠状动脉收缩心肌缺血。另外抗利尿作用导致水中毒和液体过多致低钠血症，还可增加新生儿黄疸发生率。
（四）阴道分娩的有关问题
1.产程中硫酸镁的使用问题
产时应用硫酸镁不影响子宫收缩的频率和强度，能降低子宫腔的压力，有利于胎盘的灌注，有利于胎儿供氧并可预防子痫的发生。
2.加强心理管理和减轻产痛
导乐分娩、丈夫陪伴，建立最佳的身心状态有助于血压的稳定和产程的进展。减轻产痛对高血压患者尤为重要。
3.加强胎心监测
妊娠高血压疾病本身血管痉挛包括胎盘，故宫内呈代偿性慢性缺氧，在宫缩的压力下有可能缺氧加重甚至发展为失代偿。因此有条件行持续胎心监护同时观察羊水性状的变化。有条件者必要时可行胎儿脉搏氧测定。
4.缩短第二产程
胎吸或产钳均应操作轻柔，并在局部良好麻醉下进行。可以预防因分娩操作或侧切刺激孕妇诱发子痫或阴道侧切出血。
5.预防产后出血
由于妊娠高血压疾病血液浓缩出血量不多即可导致休克，不能和正常孕妇同等对待。因此严格测量及时应用宫缩剂。产后因子宫胎盘血液回流心脏，使心脏负担加重，再加上孕妇本身就有低蛋白血症和血液浓缩，即使有少量的失血也会导致血液胶体渗透压下降，所以第三产程输液不可过多，严防心力衰竭和肺水肿，以及低钠血症，必要时输注晶体液和胶体液。
6.产后24～48 h根据血压及病情硫酸镁仍应输注
注意血压、尿量，如控制不利可发生产后子痫也可发生血管性虚脱甚至因无人发现而致死亡。另外保持平静心态不宜过度兴奋，必要时使用镇静剂保持休息。
总之，分娩时机和方式应依据病情进行个体化处理，胎儿成熟度不是唯一影响决策的因素。低于32孕周早产儿中，无论剖宫产或阴道分娩，新生儿死亡、新生儿窒息、新生儿发病率较高，因此在32孕周前终止妊娠采用剖宫产术时要慎重。对发病较早、胎儿未成熟者终止妊娠时应重点考虑母亲安全，保证母体健康。
（张红梅）