一、糖尿病肾病
（一）概述
糖尿病性肾病（DN）主要指糖尿病性肾小球硬化症，是糖代谢异常引起的糖尿病特有的肾脏并发症。DN起病隐匿，早期肾功能常正常，与糖尿病相比，缺少特异性症状，一旦进展为临床DN，肾功能则进行性恶化，40%的糖尿病患者最终进展为糖尿病肾病。临床期可表现为水肿、尿多浊沫，或夜尿频多，晚期可表现为食少恶心、二便不通等尿毒症症状，与中医文献记载的“肾消”相关。
1.中医病因病机
中医学认为，本病由于饮食不节、情志失调、房劳伤肾、先天禀赋不足等原因所引起。其基本病理为肾脏虚损，阴精不足，继而阴损及阳。
2.西医病因及发病机制
糖尿病微血管病变引起糖尿病性肾小球硬化症的主要机制，而代谢紊乱、慢性高血糖是引起糖尿病微血管病变的主要原因，另外与遗传因素也有着密切的关系。
1）代谢紊乱：糖尿病患者由于糖、脂、蛋白代谢异常，影响毛细血管基底膜，使基底膜增厚、通透性改变。
（1）在持续高血糖的状态下，肾小球基底膜摄取过剩的糖蛋白，促进基底膜通透性改变。同时，因肾小球基底膜毛细血管缺血、缺氧，引起膜孔改变出现尿白蛋白排出增加。
（2）糖尿病时高浓度的葡萄糖同多肽或蛋白质上的氨基酸结成不稳定的非酶性糖基蛋白，使肾脏内皮及系膜细胞吞噬糖白增加而清除不全，沉着于系膜基质及基膜。
（3）糖尿病患者多元醇通道活性增高，肌醇含量减低，使细胞梨醇和果糖堆积，Na+-K+-ATP酶活性减低，导致内皮细胞发生一系列生化和形态与功能改变。
（4）糖尿病患者由于高血糖环境，使纤维蛋白溶解力降低，使血小板黏附聚集功能增强、组织缺氧、血管内皮损害，导致微血管循环障碍。
2）内分泌异常：糖尿病患者胰高血糖素浓度升高，生长激素分泌增多，肾血流量增加，增高血糖浓度，促进血浆溶酶活性，影响毛细血管的渗透性。
（二）临床表现
主要表现为蛋白尿，以后有水肿、高血压以至氮质血症，其轻重主要与肾脏损害程度有关。
1.肾功能亢进
糖尿病肾病早期出现肾功能亢进。肾小球滤过度增加30%～40%，肾脏常增大，经良好血糖控制，这种改变短期内可恢正常。
2.蛋白尿
蛋白尿也是糖尿病肾病早期表现。24 h尿蛋白＞0.5 g尿蛋白阳性，CFR持续下降。
3.肾病综合征
到糖尿肾病晚期，出现大量蛋白尿、浮肿、低蛋白血症，常伴有贫血和肾性高血压。
丹麦学者Mogensen根据糖尿病患者肾功能、肾脏病理及临床表现将DN分为5期：Ⅰ期为肾小球高滤过期；Ⅱ期为“寂静”期；Ⅲ期为持续性微量清蛋白尿期；Ⅳ期为临床蛋白尿期；Ⅴ期为肾衰竭期。
（1）Ⅰ期：以肾小球滤过率增高和肾体积增大为特征。新诊断的2型糖尿病患者就可有这种改变，X线或超声显示肾脏体积增加25%左右，并与血糖水平平行，但是是可逆的，经胰岛素治疗可恢复，但不能显示组织学改变，血压正常。
（2）Ⅱ期：正常清蛋白尿期。其尿清蛋白排出率（UAE）＜20μg/min或＜30 mg/24 h，运动后UAE增加，休息后可恢复，也是可逆的，故又称为“寂静”期。这一期肾小球结构出现改变，即GBM增厚和系膜基质增加。血压多正常，GFR多高于正常并与血糖水平一致。
（3）Ⅲ期：又称早期糖尿病肾病。一般病程＞15年，GFR恢复到大致正常。主要表现为UAE持续增高在20～200μg/min（相当于30～300 mg/24 h）之间，血压开始升高，患者的GBM增厚和系膜基质增加更加明显，已普遍可见结节型或弥漫型肾小球硬化改变，开始出现肾小球闭锁。
（4）Ⅳ期：糖尿病肾病期。表现为进行性增加的临床蛋白尿，即大量清蛋白尿（UAE＞200μg/min），或持续尿蛋白（每日＞0.5 g）。几乎所有患者表现有高血压、GFR逐渐下降，平均每月下降约1 mL/min。组织学改变为GBM明显增厚、系膜基质明显增加以及肾小球硬化。由于尿蛋白大量丢失，患者可出现低蛋白血症和水肿。约30%的患者有典型的糖尿病性肾病“三联征”-大量蛋白尿（＞3.0 g/24 h）、水肿和高血压表现。
（5）Ⅴ期：终末期肾衰竭。本期为糖尿病肾病发展的必然后果。一般在糖尿病病程20～25年后的最后2～3年开始出现氮质血症，尿蛋白较前减少，GFR呈持续下降趋势。
（三）诊断
1.实验室及其他检查
（1）美国糖尿病协会指南，筛检诊断糖尿病肾病的第一步是检测点尿标本白蛋白，主要根据尿微量白蛋白排泄率的增加（正常＜20μg/min，＜30 mg/24 h）。诊断要求6个月内连续尿检查有2次微量白蛋白排泄率＞20μg/min，但＜200μg/min（即在30～300 mg/24 h之间），同时应排除其他可能引起增加的原因，如泌尿系感染、运动、原发性高血压、心衰等。糖尿病控制不佳时也可引起微量白蛋白尿，尿白蛋白的排出可以＞20μg/min，这样的尿白蛋白排出量不能诊为早期糖尿病性肾病。但若糖尿病得到有效控制时，尿白蛋白排出量仍是20～200μg/min，则可认为有早期糖尿病性肾病。
（2）尿糖定性是筛选糖尿病的一种简易方法，但在糖尿病肾病可出现假阴性或假阳性，故测定血糖是诊断主要依据。
（3）糖尿病肾病晚期，内生肌酐清除率下降和血尿素氮、肌酐增高。
（4）核素肾动态肾小球滤过率（GFR）增加和B超测量肾体积增大，符合早期糖尿病肾病。在尿毒症时GFR明显下降，但肾脏体积往往无明显缩小。
（5）眼底检查，必要时作荧光眼底造影，可见微动脉瘤等糖尿病眼底病变。
（6）肾组织病理学检查是诊断糖尿病肾病的唯一金指标。
2.鉴别诊断
（1）通过询问病史、观察临床表现、实验室检查等与剧烈运动、发热、原发性高血压、心功能不全引起的蛋白尿相鉴别。
（2）糖尿病肾病合并其他肾脏疾病时，两者需鉴别。出现以下情况，提示合并其他肾小球疾病：①蛋白尿不伴糖尿病视网膜病变；②糖尿病病程5年内出现显性蛋白尿；③肾功能不全不伴明显蛋白尿；④突然出现的肾病综合征；⑤GFR快速下降（每月＞1 mL/min）；⑥持续性的肉眼血尿或无法解释的镜下血尿；⑦红细胞管型。
（四）治疗
1.中医辨证论治
（1）气阴两虚。(https://www.daowen.com)
主症：畏寒，手指、足趾发凉而手足心热，上半身燥热而下半身凉，神疲乏力，气短心烦，口干、口渴喜凉饮但含嗽不欲咽或饮水不多，自汗，腰膝酸软，大便干或稀或先干后稀，舌质淡红，苔少，脉细弱。
治法：益气滋肾。
方药：参芪地黄汤合六味地黄汤加减。
常用药：党参、黄芪、熟地、山药、茯苓、丹皮、泽泻、白术、山茱萸。
方解：方中党参、黄芪、白术益气；熟地、山药、山茱萸补肾固肾；茯苓、丹皮、泽泻利湿泄热。兼有下肢水肿者，加车前子、冬葵子、葫芦、防己；兼有湿热者，加白花蛇舌草、石韦；兼有瘀血者，加丹参、泽兰、红花；气虚明显者，加石斛。
（2）肝肾阴虚。
主症：面部及下肢浮肿，腰膝酸软，头晕耳鸣，两目干涩，心烦少寐，咽干口燥，大便干结，舌红，苔黄，脉弦细或滑数。
治法：滋补肝肾。
方药：归芍地黄汤合二至丸加减。
常用药：当归、山茱萸、熟地、山药、丹皮、茯苓、白芍、泽泻。
方解：方中当归、山茱萸、熟地、山药补肝滋肾；白芍养阴柔肝；泽泻、丹皮、茯苓清热利湿；若心悸、怔忡者，合用生脉饮；口苦、大便干结者，加大黄、黄芩、厚朴；失眠者，加柏子仁、酸枣仁。
（3）脾肾气（阳）虚。
主症：面色萎黄，少气乏力，浮肿较轻，食后脘腹痞满，腰膝酸困或冷痛，尿少，舌淡胖，齿痕，苔白腻，脉沉细。
治法：健脾固肾。
方药：水陆二仙丹加减。
常用药：金樱子、芡实、党参、白术、茯苓、葛根、五味子、木香。
方解：方中党参、白术、茯苓、葛根健脾益气；金樱子、芡实、五味子收敛固肾。腰膝冷痛者，加狗脊、川牛膝；兼有下肢浮肿者，合防己黄芪汤。
（4）阴阳两虚。
主症：小便频数，混浊如膏，面色黧黑，腰膝酸软，甚至阳痿，面足微肿，舌暗淡，苔白，细无力。
治法：益阴温阳，健脾补肾。
方药：金匮肾气丸加减。
常用药：熟地、茯苓、丹皮、泽泻、山茱萸、制附子、桑螵蛸、金樱子。
方解：方中熟地能滋肾填精；山茱萸养阴涩精；山药补脾固精。以上三药配合能滋肾阴、养肝血、益脾阴而涩精止遗，泽泻能清泄肾火，并能防止熟地之滋腻作用，牡丹皮能清泻肝火，并能制止山茱萸的温燥性，茯苓淡渗脾湿，能助山药健脾之功效。兼有水湿者，用济生肾气丸；贫血明显者，加红人参另煎汤兑服；浊毒甚者，加生大黄后下。
（5）阳衰湿浊瘀阻。
主症：神疲乏力，纳呆呕吐，胸闷气促，头晕目眩，面色黧黑或胱白，尿少，浊如膏或尿闭，腰膝酸软，浮肿，阳痿，舌暗淡胖，苔白浊腻或黄腻，脉沉细。
治法：滋肾助阳，降浊化瘀。
方药：真武汤合二陈汤加减。
常用药：熟附子、白术、法半夏、茯苓、淫羊藿、何首乌、益母草、陈皮、肉桂。
方解：方中熟附子、淫羊藿、何首乌、肉桂温肾助阳，化气行水；白术、法半夏、茯苓、益母草、陈皮利水消肿。阳衰水泛明显者，可合五皮饮化气行水；浊阴不降，神倦嗜睡，恶心呕吐者，加枳实、石菖蒲、砂仁；皮肤瘙痒者，加地肤子、蝉蜕。
2.西医治疗
1）内科治疗。
（1）糖尿病肾病的治疗。
饮食治疗：目前主张糖尿病肾病的早期即应限制蛋白质的摄入0.8 g/（kg·d）。对已有水肿和肾功能不全的患者，在饮食上除限制钠的摄入外，对蛋白质摄入宜采取少而精的原则0.6 g/（kg·d），必要时可适量输氨基酸和血浆。在胰岛素保证下可适当增加糖类的摄入以保证足够的热量。脂肪宜选植物油。
药物治疗：口服降糖药。对于单纯饮食和口服降糖药控制不好并已有肾功能不全的患者应尽早使用胰岛素。应用胰岛素时需监测血糖及时调整剂量。
抗氧化治疗：由于现在已经明确导致肾脏损害的原因主要为氧化应激，因此抗氧化治疗对糖尿病肾病表现出显著的效果，艾诗特虾青素通过降低肾的氧化应激来控制糖尿病肾病的进展和预防肾脏细胞的损伤。
（2）抗高血压治疗：高血压可加速糖尿病肾病的进展和恶化，要求控制糖尿病患者的血压水平比非糖尿病高血压患者低，舒张压应小于75 mmHg。还应限制钠的摄入，戒烟，限制饮酒，减轻体重和适当运动。降压药多主张首先选用血管紧张素转换酶抑制剂，常与钙离子拮抗剂合用，也可选用α-受体阻滞剂，如哌唑嗪。根据病情可加用利尿剂。
2）透析治疗：终末期糖尿病肾病患者只能接受透析治疗，主要为两种方式，长期血液透析和不卧床持续腹膜透析。近来绝大多数终末期糖尿病肾病患者采取腹膜透析，因为它不增加心脏负荷及应激，能较好控制细胞外液容量和高血压。还可腹腔注射胰岛素，操作方便，但某些患者因长期腹透吸收大量葡萄糖可致肥胖和高血脂。关于透析时机的选择宜稍早于非糖尿病患者。
3）肾或肾胰联合移植：只有极少的患者能得到这种治疗。因此对糖尿病肾病最根本的治疗措施还是尽可能地控制糖尿病以防止糖尿病肾病的发生和发展。
3.预后
糖尿病肾病预后不良，由于其肾脏病变为慢性进行性损害，临床症状出现较慢，一般出现尿蛋白时病程多达10年以上，现已肯定在糖尿病肾病早期有：“隐匿期”，肾小球已有病变，但无任何临床表现，唯一改变是白蛋白排除率增加。临床糖尿病肾病一样出现持续性蛋白尿，其肾功能不可遏制地进行性下降。