第二节 帕金森病
帕金森病曾被称为震颤麻痹或原发性帕金森病。最早于1817年由James Pakinson首先描述，该病主要有静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势反射消失、姿势屈曲等临床表现。主要是黑质多巴胺神经元丧失，导致纹状体内乙酰胆碱、多巴胺等神经递质失去平衡而发病。
发病于40岁前的帕金森病称为早发性帕金森病；发病于20岁前的帕金森病称为少年型帕金森病。一项于1997—1998年在中国29 454位来自北京、西安、上海地区的居民中进行的帕金森症患病率研究。中国PD标准化患病率（所有性别）：≥65岁：1.67%，其中男性为1.7%，女性为1.64%；而且随着年龄的增加，本病的发病率增多，如75岁以上发病率可达到2.74%。
帕金森病的主要病理变化是黑质和蓝斑含色素的神经细胞变性凋亡，同时在上述区域以及纹状体、苍白球以及脑干的迷走神经背核等处也发现有嗜酸性的包涵体（Lewy体），从而使得多巴胺在黑质的合成减少以及黑质纹状体通路中，尾状核和壳核中的多巴胺含量减少。
（一）病因和发病机制
帕金森病的病因不明，有环境、遗传、细胞氧化应激、自嗜异常等学说。目前认为与多因素相关，包括：环境因素、α-突触核蛋白、氧化应激、遗传易感性。
目前大家较为接受的帕金森病发病是因为环境-遗传-应激等因素导致α-突触核蛋白异常聚集并逐渐从低位脑干以及嗅器开始，向脑桥，中脑扩散。当α突触核蛋白累及黑质、蓝斑等部位后，病人黑质中的神经元大量老化丧失，当其数量减少到50%左右，纹状体中多巴胺递质减少80%，就会逐渐出现帕金森病的临床症状。但很多正常老人尸检也发现路易体，却终生未发病。而LRRK2突变的PD病人也有相当部分不存在路易体病理变化。
（二）诊断与鉴别诊断
1．临床表现
帕金森病多发病于50～60岁，并随着年龄的增加发病率增高，也有少数病人可在年轻时发病。男性多于女性。帕金森病病人具有临床症状以及自然病程的显著异质性，可将帕金森病划分为以下临床亚型：①早发缓慢进展型；②迟发快速进展型；③震颤型；④以运动迟缓和肌强直为主的姿势不稳步态障碍型。临床表现主要为二大类症状，即运动症状和非运动症状。
（1）运动症状。
①运动迟缓：运动迟缓是PD最特征性的临床表现，开始表现为日常活动缓慢、运动减慢及反应时间的延长。运动迟缓主要表现为运动幅度以及运动速度的损害，包括吞咽唾液困难导致的流涎、构音障碍、面具脸、行走时的摆臂动作减少等。除全身运动缓慢外，还表现为精细动作受损。但帕金森病病人在情绪激动或应激状态下可完成快速的非常规运动，表明帕金森病人的运动程序是完整的，但无外界刺激下，病人无法完成该程序。
②震颤：70%～80%的PD病人存在震颤。典型的帕金森震颤多为静止性震颤，频率为4～6 Hz，多在肢体的远端，静止状态下出现，随意活动时消失或减轻，情绪紧张激动时加重，睡眠时完全消失。少数病人除肢体震颤外，也有头部及下颌、口唇的震颤。同时，有相当一部分病人存在姿势性震颤，部分病人起始可以表现为单纯的姿势性震颤，随着疾病进展逐渐出现典型帕金森病的表现。帕金森病的姿势性震颤多在维持姿势数秒后出现，而原发性震颤在维持姿势立即出现。如果病人以震颤为首发症状，往往预示病程进展缓慢，预后良好。
③肌强直及屈曲姿势：PD病人的肌强直表现为运动过程中的阻力增高，通过被动屈曲、伸直、旋转肢体时容易发现。在关节活动时，增高的肌张力始终保持一致而均匀的阻力，称为“铅管样强直”。如果合并有震颤或潜在不可见的震颤时，可在均匀阻力上出现断续停顿，称为“齿轮样肌强直”。值得注意的是，齿轮样肌强直是在铅管样肌强直的基础上合并震颤出现，如果无铅管样肌强直而仅因为震颤如出现的阻力停顿改变称为“齿轮样现象”。严重的肌强直可导致颈、躯干、关节的屈曲而出现姿势性畸形。在疾病晚期，肌强直可导致屈曲姿势，一些病人可出现“爪型手”“爪型脚”畸形，还有过度的颈部前屈、躯干前屈、脊柱侧弯和躯干倾斜。
④姿势反射消失：姿势反射消失是姿势不稳步态障碍性PD病人的一个特征，通常发生在疾病的后期，伴随有冻结步态和跌倒症状。病人和对照者的一个鉴别就是在功能性前伸测试中通常高估自己的平衡能力，病人更愿意为完成任务而不顾其运动表现，从而在复杂性运动和认知任务中出现运动失误。
⑤冻结：是PD病人最严重的运动障碍之一，也称为运动阻滞，是运动不能的一种形式。典型表现为开始行走的启动障碍和突然不能移动双脚；转弯、狭窄路面、过街或到达
终点时突然不能移步。是PD病人跌倒的最常见原因，常导致病人骨折。关期的步态冻结与多巴反应性的异常识别有关，冻结也可能是PD病人在开期波动的一种关的现象，而与运动迟缓以及震颤无关。
（2）非运动症状：传统观点认为帕金森病是一种运动障碍疾病，但越来越多的研究表明大部分病人存在有非运动症状。近88%的病人存在非运动症状，甚至非运动症状比运动症状更影响病人的生活。
①自主神经功能障碍：消化系统可以出现顽固性便秘、流涎、腹胀易饱、厌食等症状。心血管系统可以出现心悸不适，更为深远的影响是直立性低血压。还有PD病人常有泌尿系统症状，包括尿急、尿频、尿失禁、排尿困难。另外自主神经系统损坏方面，PD病人可以出现性功能障碍，包括性欲减退以及勃起障碍，而在服用多巴胺药物后，又可以出现性欲的亢进。皮肤方面，PD病人的汗液分泌存在异常，多表现为多汗及脂溢性皮炎。
②感觉障碍：90%的PD病人可以出现嗅觉减退，有研究发现嗅觉减退可发生于PD的超早期阶段，至少比其他临床症状早出现4年。因此新的诊断标准将嗅觉减退列为支持条件之一。同时PD病人还有其他感觉异常，包括痛觉过敏、视觉障碍等。
③认知及精神行为异常：对PD病人的日常生活质量影响巨大。有研究发现84%的PD病人存在有认知功能衰退，48%达到痴呆诊断标准。近50%～60%的PD病人有抑郁、淡漠、焦虑的症状，44%的病人病程中出现过幻觉。原来作为排除标准之一的早期痴呆已在新诊断标准中剔除。抑郁是PD的一个常见症状，但与原发抑郁不同，PD抑郁主观体现自责、罪恶感、自杀等症状不及抑郁症病人明显，而主要表现为快感缺失，兴趣减退，精神运动迟滞，注意力集中困难、疲乏、烦躁不安等。与5-HT系统的相关性少，更多与多巴胺和去甲肾上腺素系统相关。精神症状多表现为视幻觉、错觉、妄想和错误感觉，这与听幻觉和思维混乱为主的精神分裂症明显不同。幻觉与精神症状与PD的进程、药物的使用以及睡眠障碍相关。
④睡眠障碍：睡眠障碍是PD的公认特征之一。主要表现有日间过度嗜睡、睡眠发作、不宁腿、快动眼期睡眠障碍（RBD）。有研究发现这些睡眠障碍是PD的一部分，与年龄相关，用增加夜间睡眠的药物并不能减少日间嗜睡症状的发生。PD病人不宁腿的发生率为10%～22%，可能与间脑脊髓多巴胺通路的退变有关。而RBD则被认为是包括PD在内多种神经退行性疾病的前驱症状。
2．辅助检查
（1）常规的血液、脑脊液对帕金森病的诊断并无价值。但腰穿压力释放试验对脑积水导致的帕金森综合征有重要鉴别意义。血清以及脑脊液的自身免疫抗体可鉴别炎症继发的帕金森综合征。
（2）早期帕金森病人可通过嗅棒检查发现早期的嗅觉减退。脑内超声可以在PD病人的中脑发现黑质的高回声区。睡眠脑电图可以发现PD病人存在的睡眠障碍。肛周肌电图以及视频眼震电图也可用于帕金森病与帕金森综合征的鉴别诊断。
（3）常规磁共振主要用于帕金森病的鉴别诊断，但也有很多研究提示DTI、MRS等功能磁共振在PD的诊断中可以发挥更多的作用。
（4）应用18F-DOPA PET或DAT。
PET显像可以发现纹状体的不对称损害。也有使用SPECT进行多巴胺转运体显像或纹状体多巴胺再摄取和突触前囊泡显像来鉴别PD与其他帕金森综合征。
3．诊断要点
（1）中老年发病，缓慢进展性病程。
（2）运动迟缓，并同时至少伴有静止性震颤、肌强直中的一项。
（3）偏侧起病。
（4）左旋多巴治疗有效。
4．诊断标准
根据2015年MDS发布的国际帕金森病临床诊断标准以及2016年中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组发布的中国第二版帕金森病临床诊断标准进行诊断。按此标准临床确诊帕金森病的特异性超过90%；临床诊断很可能的帕金森病的特异性和敏感性都达到80%以上。
（1）临床确诊帕金森病：需要有以运动迟缓为主及肌强直和/或静止性震颤的核心症状。有两条或以上支持标准，无绝对排除标准和警示征象。
（2）很可能帕金森病：需要有以运动迟缓为主及肌强直和/或静止性震颤的核心症状。无绝对排除标准，不超过两条警示征象，另外需要对应数量以上的支持标准抵消。
（3）核心症状：运动迟缓和肌强直和/或静止性震颤之一。
（4）支持标准：①病人对多巴胺能药物的治疗明确且显著有效。在初始治疗期间，病人的功能可恢复或接近至正常水平。在没有明确记录的情况下，初始治疗的显著应答可定义为以下两种情况：药物剂量增加时症状显著改善，剂量减少时症状显著加重。以上改变可通过客观评分（治疗后UPDRS-Ⅲ评分改善超过30%）或主观描述（由病人或看护者提供的可靠而显著的病情改变）来确定；存在明确且显著的开/关期症状波动，并在某种程度上包括可预测的剂末现象。②出现左旋多巴诱导的异动症。③临床体检观察到单个肢体的静止性震颤（既往或本次检查）。④以下辅助检测阳性有助于鉴别帕金森病与非典型性帕金森综合征：存在嗅觉减退或丧失，或头颅超声显示黑质异常高回声（＞20 mm2），或心脏间碘苄胍闪烁显像法显示心脏去交感神经支配。
（5）绝对排除标准：①存在明确的小脑性共济失调，或者小脑性眼动异常（持续的凝视诱发的眼震、巨大方波跳动、超节律扫视）。②出现向下的垂直性核上性凝视麻痹，或者向下的垂直性扫视选择性减慢。③在发病后5年内，病人被诊断为高度怀疑的行为变异型额颞叶痴呆或原发性进行性失语。④发病3年后仍局限于下肢的帕金森样症状。⑤多巴胺受体阻滞药或多巴胺耗竭剂治疗诱导的帕金森综合征，其剂量和时程与药物性帕金森综合征相一致。⑥尽管病情为中等严重程度（即根据MDSUPDRS，评定肌强直或运动迟缓的计分大于2分），但病人对高剂量（不少于每天600 mg）左旋多巴治疗缺乏显著的治疗应答。⑦存在明确的皮质复合感觉丧失（如在主要感觉器官完整的情况下出现皮肤书写觉和实体辨别觉损害）以及存在明确的肢体观念运动性失用或进行性失语。⑧分子神经影像学检查突触前多巴胺能系统功能正常。⑨存在明确可导致帕金森综合征或疑似与病人症状相关的其他疾病，或者基于全面诊断评估，由专业医师判断其可能为其他综合征，而非帕金森病。
（6）警示征象：①发病后5年内出现快速进展的步态障碍，以至于需要经常使用轮椅。②运动症状或体征在发病后5年内或5年以上完全不进展，除非这种病情的稳定是与治疗相关。③发病后5年内出现延髓性麻痹症状，表现为严重的发音困难、构音障碍或吞咽困难（需进食较软的食物，或通过鼻胃管、胃造瘘进食）。④发病后5年内出现吸气性呼吸功能障碍，即在白天或夜间出现吸气性喘鸣或者频繁的吸气性叹息。⑤发病后5年内出现严重的自主神经功能障碍，包括：体位性低血压，即在站起后3分钟内，收缩压下降至少30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒张压下降至少20 mmHg，并排除脱水、药物或其他可能解释自主神经功能障碍的疾病；发病后5年内出现严重的尿潴留或尿失禁（不包括女性长期存在的低容量压力性尿失禁），且不是简单的功能性尿失禁（如不能及时如厕）。对于男性病人，尿潴留必须不是由前列腺疾病所致，且伴发勃起障碍。⑥发病后3年内由于平衡障碍导致反复（＞1次/年）跌倒。⑦发病后10年内出现不成比例的颈部前倾或手足挛缩。⑧发病后5年内不出现任何一种常见的非运动症状，包括嗅觉减退、睡眠障碍（睡眠维持性失眠、日间过度嗜睡、快动眼期睡眠行为障碍）、自主神经功能障碍（便秘、日间尿急、症状性体位性低血压）、精神障碍（抑郁、焦虑、幻觉）。⑨出现其他原因不能解释的锥体束征。⑩起病或病程中表现为双侧对称性的帕金森综合征症状，没有任何侧别优势，且客观体检亦未观察到明显的侧别性。
5．鉴别诊断
（1）帕金森叠加综合征：此类疾病包括多系统萎缩（MSA）、进行性核上性麻痹（PSP）、皮质基底节变性（CBD）等。往往在疾病的早期即出现言语和步态障碍、姿势不稳，中轴肌张力明显高于四肢，无静止性震颤，突出的自主神经功能障碍，对左旋多巴无反应或疗效不持续。再结合各自的特点进行鉴别，如多系统萎缩常存在体位性低血压或伴有小脑体征；进行性核上性麻痹早期多有易跌倒的表现及垂直注视麻痹（尤其是下视困难）、颈部过伸；皮质基底节变性常表现为不对称性的局限性肌张力增高、肌阵挛、失用、异己肢现象。
（2）继发性帕金森综合征：病人有明确的病因，如药物、感染、中毒、脑卒中、外伤等，通过仔细的询问病史，再结合相应的实验室检查结果，一般容易与原发性帕金森病相鉴别。临床上以药物所致者最常见，特别是治疗精神病类药物。
（3）特发性震颤：病人隐袭起病，进展缓慢，震颤是唯一的临床症状，表现为姿势性震颤和动作性震颤，双侧肢体同时受累，情绪紧张时加重，静止时可减轻，且不伴有运动迟缓，查体肌张力正常，根据上述特点很容易鉴别。
（三）治疗
1．常用药物及用法
（1）复方左旋多巴制剂：内含左旋多巴及脱羧酶抑制药，是改善帕金森震颤、强直、运动迟缓等运动症状最有效的药物，但长期使用容易出现症状波动以及肌张力障碍等运动并发症。
①美多巴：每片0.25 mg，含0.2 mg左旋多巴及0.05 mg苄丝肼；一般从0.062 5 mg每日3次开始增加，逐渐滴定至运动症状得到满意改善，单次服药后有效改善时间一般在3～4小时，故需3～4次给药，年轻病人一般早期不应超过每日0.5 mg。
②息宁：每片0.25 mg，含0.2 mg左旋多巴及0.05 mg卡比多巴；国内目前仅有控释片，因其释放方式与美多巴不同，一般其生物利用度是美多巴的2/3，替换时注意调整剂量。一般从0.125 mg每日2次开始使用，由于其为控释片，一般药效可维持5～6小时，每次可仅服用2次，但注意其药物起效相对缓慢。
（2）多巴胺受体激动药：由于麦角类多巴胺激动药的心脏瓣膜及肺纤维化的不良反应，目前已不用于帕金森病的治疗。临床使用的均为非麦角类多巴胺激动药，主要作用于纹状体神经元的突触后的D2、D3受体，作用较左旋多巴弱。由于其不依赖多巴胺的作用，同时多为长效制剂，有利于持续多巴胺能刺激，可以预防和减少运动并发症的发生。多巴胺受体激动药共同的不良反应主要是日间嗜睡、精神症状、冲动控制障碍以及心脏的不良事件，因此高龄病人慎用。
①吡贝地尔：每片50 mg，100 mg吡贝地尔等于左旋多巴100 mg作用强度。对突触后多巴胺D2、D3激动以及突触前的去甲肾上腺素α2受体拮抗作用，因此除了改善震颤、强直、运动迟缓外，对步态障碍也有一定作用，有研究认为其可以改善病人的抑郁和认知功能障碍。一般从50 mg，每日1次开始服用，逐渐至每日3次，单药治疗时最大剂量为每日250 mg，联合左旋多巴治疗最大剂量为每日150 mg，其胃肠道反应相对较明显，开始服用前可予以多潘立酮等胃肠动力药对症处理。
②普拉克索：常规制剂每片0.25 mg和每片1 mg，控释片每片0.75 mg，1 mg普拉克索等于左旋多巴100 mg作用强度。对突触后多巴胺D2、D3、D4受体有激动作用，因此除了改善震颤、强直、运动迟缓外，是目前对帕金森病合并抑郁最推荐的药物，一般从每日0.125 mg，每日3次开始服用，按周逐渐增加剂量，起效剂量为0.25 mg每日3次，一般日均推荐治疗剂量为每日1.5～2.25 mg，最大剂量为每日4.5 mg。(https://www.daowen.com)
③罗匹尼罗：常规规格：0.25 mg，0.5 mg，1 mg；缓释片每片4 mg，5 mg罗匹尼罗等于100 mg左旋多巴作用强度。对突触后多巴胺D2、D3受体有激动作用。常规制剂从0.25 mg，每日3次开始逐周滴定，最大剂量为每日24 mg，缓释片可每日服用一次。
（3）单胺氧化酶B抑制药：主要抑制突触前和突触旁的单胺氧化酶B受体，减少突触间多巴胺的代谢，同时也提高了突触间包括去甲肾上腺素以及五羟色胺的浓度。可改善帕金森病人较轻的肌强直和运动迟缓，对冻结步态较为有效，有研究认为其有一定神经修饰作用。但其不能与5羟色胺再摄取抑制药等药物合用，同时注意其对血压、睡眠以及认知的影响。超剂量时可抑制单胺氧化酶A受体造成更为严重的不良影响。
①司来吉兰：每片5 mg，10 mg司来吉兰等于100 mg左旋多巴作用强度。一般从2.5 mg早午或5 mg早上服用开始，最大剂量为5 mg早午或10 mg早上服用。
②雷沙吉兰：片剂：0.5 mg、1.0 mg，2 mg雷沙吉兰等于100 mg左旋多巴作用强度。一般1 mg每日1次服用。
（4）儿茶酚胺-氧位-甲基转移酶抑制剂：由于托卡朋的肝损害已退出市场，目前仅有恩他卡朋。
恩他卡朋：每片0.2 mg，由于该药不能透过血脑-屏障，因此必须与左旋多巴合用，减少左旋多巴在肠道的代谢，左旋多巴合用恩他卡朋等于增加30%的剂量作用强度。同时可以增加曲线下的多巴胺浓度，改善晚期帕金森病人的症状波动。但研究表明，恩他卡朋可能增加异动症，尤其剂峰异动的风险。
（5）促多巴释放剂：金刚烷胺：作用机制来源于NMDA受体拮抗和对GABA能神经元的作用。有弱的促多巴胺分泌作用。每片0.1剂量（0.1剂量=100 mg）左旋多巴作用强度。其对运动症状有较弱而全面的改善作用，同时对异动症有较好的改善。但注意其对睡眠、认知、精神症状的加重。一般每次0.1剂量每日2次，最多不超过每日0.4剂量，建议最后服药时间在下午4点前，以减少对睡眠的影响。
（6）抗胆碱药：苯海索（安坦）每片2 mg，主要对震颤有改善作用，但对强直以及运动迟缓无明显改善作用，由于其对老年人的认知、精神症状、睡眠、情绪以及青光眼、排尿障碍等不良作用，目前已较少用于一线治疗。
2．早期帕金森病的治疗
（1）神经修饰治疗：一旦诊断帕金森病，就应该开始神经修饰治疗，具体药物主要有：MAO-B抑制药，其中雷沙吉兰1 mg有较充足的阳性实验支持。包括多巴胺激动药、抗炎药物、抗氧化药物、清除自由基药物等可能也有一定神经修饰作用。
（2）早发型且不伴智能减退的病人的治疗：①非麦角类DR激动药；②MAO-B抑制药司来吉兰，或加用维生素E；③金刚烷胺；若和/或抗胆碱能药：震颤明显而其他抗PD药物效果不佳时，可选用抗胆碱能药；④复方左旋多巴+COMT抑制药；⑤复方左旋多巴：一般在①、②、③方案治疗效果不佳时加用。
（3）晚发型和伴智能减退的病人的治疗：首选复方左旋多巴，必要时可加用DR激动药、MAO-B抑制药或COMT抑制药。
3．中晚期帕金森病的治疗
（1）症状波动的治疗：症状波动包含了剂末恶化、开-关现象。
①剂末现象和突发关期的处理：可以选择左旋多巴与DA受体激动药合用；加用COMT抑制药或MAO-B抑制药；增加服用左旋多巴的次数，减少每次服药剂量；改用控释片（注意服药剂量需要增加20%～30%）；减少全天蛋白摄入量或重新分配蛋白饮食；在严重“关期”——皮下注射阿扑吗啡（apo-morphine）；也可以手术治疗。
②延迟“开”或无“开”反应的处理：加用COMT抑制药；增加左旋多巴剂量（易诱导运动障碍）；空腹服用、减少蛋白摄入；提前半小时服用多潘立酮（吗丁啉）或西沙必利。
③冻结：冻结步态是帕金森病人运动不能的一个重要表现。部分病人对MAO-B抑制药或去甲肾上腺素能药物屈昔多巴有一定改善作用，吡贝地尔由于也有去甲肾上腺素α-2受体的拮抗作用，文献中对部分病人也有改善。同时给予非药物（包括视觉引导、步态训练等方法）和抗焦虑药物可以有一定改善。
（2）异动症的治疗：异动症包括有剂峰异动、双相异动、关期肌张力障碍和关期痛性痉挛。
①剂峰异动的处理：首先考虑减少左旋多巴剂量，同时增加服用多巴胺的次数；可以合用DA受体激动药；有文献提示加用COMT抑制药的同时减少左旋多巴的剂量可以减少异动症的发现，但早期帕金森病人的研究却发现COMT抑制药有可能增加异动症发生的风险。停用控释片，避免累积效应。氯氮平由于其对多巴胺受体D1受体的拮抗作用，也可用于异动症的治疗，但需要注意其对粒细胞的影响。
②双向异动症的处理：部分病人可以采取增加左旋多巴的服药次数或剂量（发病之初可能有效）；最好停用控释片；左旋多巴水溶性制剂（剂初异动症）；手术治疗包括DBS的治疗可以改善病人的双相异动症状。
③关期肌张力障碍的处理：晨起肌张力障碍可以在睡前加用控释片或长效DA受体激动药；也可以起床前服用左旋多巴标准片或水溶制剂。如果肌张力障碍出现在左旋多巴治疗后效果最显著时可以参照“剂峰运动障碍”治疗。
4．非运动症状的治疗
帕金森病的非运动症状主要包括感觉障碍、精神障碍、自主神经功能障碍和睡眠障碍等。
（1）抑郁与焦虑的治疗：目前帕金森病伴发抑郁的病人首选多巴胺激动药，如普拉克索。常有的抗抑郁药物中，三环类药物起效迅速，对睡眠改善明显，但有认知功能下降、体位性低血压以及心律失常等不良反应。SSRI类药物中的西酞普兰、舍曲林、帕罗西汀有一定的证据可改善帕金森抑郁，但仍缺乏足够的证据。SNRI药物中，文拉法辛可以改善帕金森病抑郁症状，同时不加重帕金森的运动症状。司来吉兰可以改善帕金森病抑郁症状，但注意该药带来的精神病性症状，同时司来吉兰不能与SSRI类药物合用。焦虑症状目前缺乏足够的循证医学证据，但一般伴随抑郁出现，因此抗抑郁药物治疗可以改善焦虑症状。对于中度焦虑，可以使用苯二氮䓬类药物，但要注意对认知功能的影响和平衡障碍增加跌倒的风险。
（2）精神障碍的治疗：首先需要甄别精神障碍是由抗帕金森药物诱发还是疾病本身导致。因此出现精神障碍后，首先进行药物的调整，根据诱发精神障碍的概率而调整的顺序如下：抗胆碱能药物＞金刚烷胺＞MAO-I（司来吉兰、雷沙吉兰）＞多巴胺受体激动药（普拉克索，罗匹尼罗）＞左旋多巴。如果采取上述方法后，效果不理想。则需要考虑疾病本身导致。针对幻觉与妄想，推荐使用氯氮平和喹硫平，前者作用较后者强，而且锥体外系不良反应出现概率更低，但需要注意粒细胞缺乏的出现，因此需要监测血常规。帕金森病伴发精神障碍，不推荐使用奥氮平以及经典的抗精神病药物。同时精神障碍往往提示认知功能的下降，因此可以予以改善认知药物治疗，具体治疗可以参照痴呆与认知功能减退的治疗。
（3）痴呆与认知减退的治疗：出现PDD的病人应停用抗胆碱能药物和金刚烷胺。调整药物方案可以参照精神障碍的药物调整顺序。药物治疗方面，抗胆碱酯酶抑制药的疗效较该类药物治疗AD的效果更佳，目前卡巴拉汀在多个临床研究中均有明显疗效，多奈哌齐也有研究认为可以用于PDD的治疗。胆碱酯酶抑制药可能会轻至中等程度增加震颤症状，但其他锥体外系症状无明显加重。另外一类改善认知的药物美金刚，目前也认为可以用于PDD的治疗。
（4）便秘的治疗：摄入足够的液体，纤维素以及适当的运动对减轻便秘有改善。同时使用乳果糖和大便软化剂有一定的作用。也可以使用番泻叶等中药制剂与多潘立酮、莫沙必利等胃肠蠕动药物。
（5）排尿障碍的治疗：治疗前要完善尿动力学检查，老年男性病人注意常被误诊为前列腺增生而行手术治疗。对于排尿障碍，首先应让病人形成定期排尿的习惯，同时尿频、尿急和急迫性尿失禁可以选用：外周抗胆碱能药：奥昔布宁、托特罗定、溴丙胺太林和莨菪碱等，其中前两个药物较少出现中枢抗胆碱作用；而逼尿肌无反射者可以选用胆碱能制剂但需要注意其会加重PD运动症状。另外有米拉贝隆-β3肾上腺素受体激动药也有报道可以使用。尿潴留可以选择间歇性清洁导尿。夜尿的增多主要和体位性低血压有关，因此改善PD病人睡眠以及睡前予以去氨加压素可以有效缓解PD病人夜尿，后者需要监测血钠。
（6）体位性低血压：首先确定和去除可能引起低血压的药物。同时增加盐和水的摄入，睡眠时采用头高足低位、弹力袜等。注意左旋多巴以及多巴胺激动药增加剂量的速度应足够的缓慢。不增加卧位血压的药物：多潘立酮、嗅吡斯的明。增加卧位高血压的药物：盐酸米多君、氟氢可的松、屈昔多巴。
（7）睡眠障碍：帕金森病的睡眠障碍类型非常多，患病率也非常高，需要根据不同类型进行针对性治疗。
①首先需要选择可逆的原因：与夜间PD运动症状相关：加用左旋多巴控释片、长效DA受体激动药、COMT抑制药。若由异动症引起：睡前服用抗PD药减量；影响睡眠的药物：司来吉兰或金刚烷胺、胆碱能药物的用药时间、减量或停用。
②不宁腿的病人可以首选普拉克索、罗匹尼罗或普瑞巴林、加巴喷丁。另外复方左旋多巴、文拉法辛等抗抑郁药物均有一定疗效，但长期的复方左旋多巴可能会使不宁腿的症状恶化。
③客观性失眠的PD病人，夜间复方左旋多巴证明可以有一定的改善，同时认知行为疗法是目前针对失眠的标准疗法；褪黑素和艾司佐匹克隆可以有一定程度的改善；低剂量的多塞平可以利用其抗组胺能的作用，在小型研究中有效，同时无抗胆碱能作用，对认知影响小。
④日间嗜睡与睡眠发作，要排除多巴胺能尤其多巴胺激动药引起的，但相对部分是疾病本身所致，而且与夜间睡眠质量无关；光线疗法、哌甲酯等药物并无明显作用；组胺H3拮抗药替罗利特可以降低Epworth嗜睡量表评分4分；莫达非尼可以明显改善病人日间嗜睡，但其药物成本限制了进一步的使用；目前最安全和有效的方法是日间服用咖啡因。
⑤梦魇往往需要减少或停用睡前的抗PD药物，也可以小剂量予以氯氮平。
⑥快动眼期睡眠障碍目前最有效的药物是小剂量氯硝西泮，改善率可以达到90%。
但需要注意嗜睡、摔倒和认知功能影响等不良反应；褪黑素有一些小规模研究也提示可以改善PD病人的RBD症状。
5．PD的手术治疗
目前手术主要选择DBS手术，神经核毁损手术仅能进行单侧的手术。
6．康复治疗
PD的康复治疗是重要的辅助治疗手段，包括特殊的训练和指导（语言、进食、行走等）、辅助工具的运用。根据病人不同的功能障碍进行健身操、太极拳、慢跑等运动；步态、平衡训练等长期坚持，可以改善运动功能，提高病人生活能力，延长药物的有效性。
（四）临床体会
1．新的诊断标准：姿势平衡障碍虽然是帕金森病的常见症状，但由于多出现在晚期PD病人，因此在新诊断标准中去除；简化了原来的支持标准；支持标准中加入嗅觉减退、心交感神经丧失和黑质超声高回声等非运动症状或辅助检查。排除标准修改为9条绝对排除标准和10个警示征象；提高诊断的准确性。
2．目前PD并不能阻止病情的发展，更无法治愈PD，因此需要进行长期管理，以达长期获益。近期疗效和远期疗效并重，兼顾疗效和潜在不良反应，尽可能避免、推迟或减少药物的不良反应和运动并发症。
3．PD的治疗是以药物治疗为首选和主要治疗方案，药物治疗贯穿整个病程，同时需要配合康复、手术、护理、心理疏导、运动治疗。强调个体化治疗，在规范治疗的基础上更加注重治疗质量，这需要更多的经验和耐心。
4．早期PD病人初始治疗选用复方左旋多巴可以更好控制症状，但需要从小剂量开始逐渐增加，以避免近期副作用；早期用药一般建议左旋多巴量每天≤400 mg，以减少运动并发症的发生。
5．DR激动药单药初始治疗显著改善运动症状，可以满足治疗需求，而且DR激动药运动并发症风险较低；但需要注意DR激动药神经精神并发症风险较大。
6．中晚期PD治疗的主要目的：继续改善病人的运动症状；处理运动并发症；继续改善病人的非运动症状。
7．控制运动并发症的治疗观念：预防重于治疗。控制运动并发症的主要干预手段：LD的剂量与时程：减少LD剂量、联合治疗；LD药物浓度的波动性及其导致的脉冲性刺激：改变LD剂型。对帕金森病人早治疗、神经修饰治疗是控制疾病进展的关键。
8．PD的非运动症状的需要积极治疗：可以选用对运动症状以及非运动症状均有治疗作用的药物如：普拉克索、氯氮平、复方左旋多巴等。避免使用加重运动症状的药物：如奥氮平和传统抗精神病药物。避免使用引起非运动症状的药物如胆碱能药物等。
9．PD病人的DBS时间不宜太早，避免过度治疗或误诊导致手术失败；但更重要不宜太晚使得病人错过手术时机而无法获益；注意DBS的适应证和禁忌证。
10．DBS的调控原则和药物治疗，强调最小参数达到满意的疗效，选择最佳靶点、最佳电极，早期可能需要多次调控。