三叉神经痛
三叉神经痛是原因不明的三叉神经分布区短暂反复发作性剧痛，又称特发性三叉神经痛。根据病因可分为特发性和继发性，继发性病因包括桥小脑角肿瘤，胆脂瘤、听神经瘤、脑膜瘤和动脉瘤等多见，以及三叉神经节肿瘤、脊索瘤、垂体瘤长入麦氏囊、颅底恶性肿瘤（如鼻咽癌、其他转移癌）、血管畸形、蛛网膜炎和多发性硬化等。
三叉神经痛年发病率为4.3/10万，女性高于男性（3∶2），成年及老年人多见，40岁以上患病占70%～80%；特发性发病年龄52～58岁，症状性30～35岁。
（一）病因机制
病因和发病机制尚不清楚，目前认为有两种病因：
1．中枢性学说
认为三叉神经痛是周围性痫样放电，为一种感觉性癫痫样发作，发放部位可能在三叉神经脊束核。也有认为病因可能在脑干，轻微刺激面部触发点，刺激可在脑干内迅速“叠加”，引起一次疼痛发作。本病突然发作、持续时间短、有触发点、抗癫痫药物治疗有效、疼痛发作时在中脑可记录到局灶性痫样放电等特征，均支持中枢性病因设想。但尚不能解释许多临床现象，如大多数病例仅单侧疼痛，疼痛发作仅局限于一支或两支范围长期不发展，脑干病变（如肿瘤等）并不产生三叉神经痛，长期发作而无神经体征等。
2．周围性学说
周围性学说是半月神经节到脑桥间后根部分病变。各种压迫性病因，如胆脂瘤、脑膜瘤、听神经瘤、血管畸形、蛛网膜炎及血管等均可促发三叉神经痛。90%以上患者在三叉神经脑桥入口处有扭曲血管压迫三叉神经根，引起局部脱髓鞘。85%的压迫血管为动脉，如小脑上动脉、小脑前下动脉等，少数为静脉或动脉与静脉共同压迫。有学者推测脱髓鞘局部可能产生异位冲动，相邻纤维间产生短路或伪突触形成和传递，轻微触觉刺激通过“短路”传入中枢，中枢传出冲动亦通过“短路”传入，如此很快叠加导致三叉神经痛发作。近年来三叉神经血管减压术获得良好效果，使人们普遍接受周围性病因理论。也有认为中枢性与周围性因素并存，病变在周围部、发病机制在中枢部。
（二）病理
以往认为特发性三叉神经痛无特殊病理改变，近年来开展三叉神经感觉根切断术，活检发现神经节细胞消失、炎性细胞浸润、神经纤维脱髓鞘或髓鞘增厚、轴突变细或消失等，部分患者发现后颅窝小异常血管团压迫三叉神经根或延髓外侧面，手术解除压迫可缓解或治愈。病理变化表现节细胞轴突有不规则球状茎块，是髓鞘不正常染色形成，常沿神经束分布，发生在相邻束上。受损髓鞘明显增厚，失去原有层次结构，外层神经鞘膜破裂，髓鞘自破裂口挤出，有的碎裂成椭圆形颗粒，甚至呈粉末状；轴突扭曲不规则，节段性断裂或完全消失，轴浆改变可见Ranvier结附近集结大量线粒体。无髓鞘纤维也发生退行性变，但神经鞘膜细胞外层保持正常，神经节细胞附近卫星细胞胞浆内常有空泡出现。
（三）临床表现
三叉神经痛通常限于一或两支分布区，第2，3支多见。发作多为一侧性，仅少数（5%以下）为双侧性，先从一侧开始。疼痛多自上颌支或下颌支开始，以后可扩散为两支，眼支起病少见，两支同时发病以2、3支常见，三支同时受累罕见。下颌支受累最多（约60%），多由下颌犬齿部开始，向后上放射至耳深部或下颌关节处，少数可呈相反方向放射，局限于下颌支范围内；上颌支次之（约30%），由鼻孔处开始，放射至眼眶内、外缘，有时扩散至眼支区产生眼部疼痛。
发作特点：①常无预兆，骤然发生，突然停止，每次发作数秒至1～2分钟，面颊、上下颌及舌部最明显，口角、鼻翼、颊部和舌部为敏感区，轻触可诱发；②病人常述剧烈电击样、针刺样、刀割样或撕裂样疼痛，发作时常以手掌或毛巾紧按病侧面部或用力擦面部减轻疼痛，极少数病例发作前或发作时伴咀嚼动作，严重者伴偏侧面肌痉挛；③通常早期发作次数较少，间歇期较长，可数日一次，以后发作逐渐频繁，甚至数分钟发作一次，终日不止；④病程可呈周期性，发作期可为数日、数周或数月不等，缓解期如常人，可达数年，少数仍有烧灼感，夜间发作较轻或停止，严重者昼夜发作，夜不能寐或睡后痛醒；病程愈长，通常发作愈频繁愈重，很少自愈；部分病例发作周期似与气候有关，春、冬季易发病；⑤可有扳机点或触发点，上下唇、鼻翼、口角、门齿或犬齿、齿根、颊和舌等部位特别敏感，稍触及即可诱发疼痛，刺激上唇外1/3、鼻翼、上门齿和颊部等扳机点可诱发上颌支发作，饮冷或热水、擤鼻涕、刷牙、洗脸和剃须等可诱发，严重影响病人生活，病人常不敢进食、大声说话或洗脸等；咀嚼、呵欠、讲话、冷或热水刺激下犬齿可诱发下颌支发作，皮肤扳机点较少诱发；可合并舌咽神经痛，发作时间数秒至1～2分钟；⑥有时伴面部发红、皮温增高、结膜充血、流泪、唾液分泌增多、鼻黏膜充血及流涕等。
神经系统检查一般无阳性体征，患者因恐惧疼痛发作而不敢洗脸、剃须、刷牙和进食，表现面部、口腔卫生很差，全身营养不良，面色憔悴，精神抑郁及情绪低落等。慢性患者可发生面部营养障碍，如局部皮肤粗糙、眉毛脱落、角膜水肿混浊、麻痹性角膜炎、虹膜脱出及白内障、咀嚼肌萎缩等，局部触痛觉轻度减退，封闭治疗者面部感觉可减退。
（四）诊断
诊断典型特发性三叉神经痛诊断根据疼痛发作部位、性质、面部扳机点及神经系统无阳性体征等，多数病例卡马西平或苯妥英钠治疗有效，有助于确诊。
（五）鉴别诊断
本病须注意与以下疾病鉴别：
1．继发性三叉神经痛
发作特点与特发性相似，发病年龄较小，表现三叉神经麻痹如面部感觉减退、角膜反射迟钝等，伴持续性疼痛；常合并其他脑神经麻痹，可因多发性硬化、延髓空洞症、原发性或转移性颅底肿瘤所致。
2．牙痛
牙痛一般呈持续钝痛，局限于牙龈部，进食冷、热食物加剧。X线检查可发现龋齿等牙病、埋伏牙及肿瘤等，有的患者拔牙后仍然疼痛才确诊。
3．舌咽神经痛
较少见，常见于年轻妇女，性质与三叉神经痛相似，每次持续数秒至1分钟，位于扁桃体、舌根、咽及耳道深部，吞咽、讲话、呵欠和咳嗽等常可诱发。咽喉、舌根和扁桃体窝可有触发点，用4%可卡因、1%丁卡因等喷涂，如能止痛可确诊。
4．蝶腭神经痛(https://www.daowen.com)
较少见，疼痛呈剧烈烧灼样、刀割样或钻样，位于鼻根后方、颧部、上颌、上腭及牙龈部，常累及同侧眼眶，疼痛向额、颞、枕和耳部等处放散，可伴病侧鼻黏膜充血、鼻塞、流泪。每日发作数次至数十次，每次持续数分钟至数小时，无扳机点。蝶腭神经节封闭有效。
5．三叉神经炎
可因流感、上颌窦炎、额窦炎、下颌骨髓炎、伤寒、疟疾、糖尿病、痛风、酒精中毒、铅中毒、食物中毒等引起，疼痛呈持续性，压迫可加剧，三叉神经区可有感觉减退或过敏，可伴运动支功能障碍。
6．鼻窦炎
局部持续钝痛，可有发热、流脓涕、白细胞增高和局部压痛等炎症表现，鼻腔检查及X线摄片可确诊。
7．非典型性面痛
见于抑郁症、疑病及人格障碍病人，疼痛部位模糊不定，深在、弥散和不易定位，常为双侧，无触痛点。情绪是唯一加重疼痛因素。
8．颞颌关节病
咀嚼时疼痛，颞颌关节局部压痛明显。
（六）治疗
特发性三叉神经痛首选药物治疗，无效或失效时考虑其他疗法。继发性三叉神经痛应针对病因治疗。
1．药物治疗
（1）卡马西平：为首选药物，作用于网状结构-丘脑系统，抑制三叉神经脊束核-丘脑系统病理性多神经元反射，有效率70%～80%。首次剂量0.1 g，2次/日，每日增加0.1 g，至疼痛停止，最大剂量1.2 g/d；减轻后可试验逐渐减量，用最小有效维持量，通常为0.6～0.8 g/d。孕妇忌用，副作用有头晕、嗜睡、口干、恶心、消化不良及步态不稳等，多可消失，偶有皮疹、血白细胞一过性减少，停药后可恢复；出现共济失调、复视、再生障碍性贫血、肝功能损害、心绞痛及精神症状等，须立即停药。无效者与苯妥英钠合用可能有效。
（2）苯妥英钠：显著抑制突触传导或可提高痛阈，0.1 g口服，3次/日，无效时可每日加量0.05 g，数日后加至0.6 g/d，疗效达54%～70%。疗效不显著时可辅用氯丙嗪、苯巴比妥、利眠宁等。
（3）氯硝西泮：以上两药无效时可试用，6～8 mg/d日服，40%～50%的病人可完全控制发作，25%明显缓解。副作用为嗜睡、步态不稳，老年患者偶见短暂精神错乱，停药后可消失。
（4）巴氯芬：可试用，有效率约70%，其余30%不能耐受副作用。自5 mg开始，2次/日，用量达20～30 mg/d。副作用有恶心、呕吐和嗜睡等。
（5）大剂量维生素B12：1 000～2 000μg，肌内注射，每周2～3次，4～8周为一疗程，部分患者可缓解，机制不清。无副作用，偶有一过性头晕、全身疹痒及复视等。复发时可给予以前的疗效剂量。可试用三叉神经分支注射，注射前先行普鲁卡因局部麻醉，眼支注射眶上神经，上颌支注射眶下神经，下颌支注射下颌神经，剂量250μg。
（6）哌咪清：通常第1～4日剂量4 mg/d，第5～9日6 mg/d，第10～14日8 mg/d，第14日后12 mg/d，均分2次口服。副作用包括手颤、记忆力减退、睡眠中出现肢体不随意抖动等，出现率高达83.3%，多发生于治疗后4～6周。
2．无水酒精或甘油封闭疗法适于服药无效者，在神经分支或半月神经节注药阻断传导，无水酒精注射疗效较短，甘油注射疗效较长，甘油是高黏度神经化学破坏剂，注射后逐渐破坏感觉神经细胞，数小时至数口方能止痛。副作用为注射区感觉缺失。可采取：①周围支封闭：在眶下、眶上、上颌、下颌神经分支处局部麻醉，注入无水酒精0.3～0.5 mL，疗效期短（一般1～6个月），除眶上神经封闭现已少用；②半月神经节封闭：注射药物破坏节内感觉神经细胞，疗效较持久，但注射技术较难，CT监视下注射可提高成功率。
3．经皮半月神经节射频电凝疗法在X线监视或CT导向下将射频电极针经皮插入半月神经节，通电加热至65～75℃，维持1分钟，选择性破坏半月节后无髓鞘痛温觉传导Aδ和C细纤维，保留有髓鞘触觉传导Aα，β粗纤维，疗效达90%以上；适于年老患者及系统疾病不能耐受手术患者；约20%患者出现并发症，如面部感觉异常、角膜炎、咀嚼肌无力、复视、带状疱疹等；长期随访复发率21%～28%，重复应用有效。
4．手术治疗
（1）周围支切除术：疗效较短，仅限第1支疼痛者，可因神经再生复发。
（2）三叉神经感觉根部分切断术：为首选治疗，手术途经包括经颞、经枕下入路，经颞入路适于第2、3支疼痛，危险性小，死亡率0.77%～2.3%，术后反应较小，缺点是不能保留面部感觉，可产生周围性面瘫或损伤运动根使咀嚼无力，复发率约7.5%；经枕下入路适于各种三叉神经痛（包括三支疼痛）病例，优点可发现血管异常、移位等，保留运动支及面部、角膜和舌部分触觉；缺点是风险较大，可有面神经、听神经及小脑损伤并发症，可见角膜炎，死亡率达3.4%。
（3）三叉神经脊束切断术：经后颅窝入路在延髓门平面离中线8～10 mm处切断三叉神经脊束，适于伴第1支疼痛或双侧三叉神经痛，一侧眼已失明，术后期望保留健侧角膜反射，防止角膜炎和失明，并发症为咽喉麻痹、上肢共济失调、呃逆等，为暂时性，死亡率为2.4%，由于复发率可高达约30%，目前较少采用；三叉神经显微血管减压术：三叉神经感觉根在脑桥进入处受异常走行血管压迫常是引起神经痛病因，手术解压可以止痛，不产生感觉或运动障碍，术前面部感觉异常、麻木等亦可消失，是目前广泛应用的安全有效手术方法；将神经与血管分开，两者间垫入不吸收的海绵片、涤纶片，或用涤纶、筋膜条吊开血管，解除血管压迫，近期疗效达80%～95%，疼痛显著减轻达4%～15%，可辅以药物治疗，长期随访复发率5%以下；可合并听力减退、面部痛觉减退、气栓和带状疱疹，滑车、外展及面神经暂时麻痹等。