六、偏头痛与眩晕
（一）概述
近年来，偏头痛与眩晕的关系越来越受到耳科学及神经学家们的注意，其原因是偏头痛疾病越来越多见，且越来越严重。虽然，19世纪以来，就已经认为眩晕及平衡障碍是偏头痛的常见临床表现，但由于头晕、眩晕及平衡障碍皆为许多疾病的临床主观症状，因而未能在客观上明确其间的因果关系，但是，从统计学上分析，偏头痛患者的前庭症状，常常高于正常人群。
本病有家族史占60%～80%，女性多于男性，约为4∶1。多发生于青春期，少数发生于童年或中年以后。
（二）临床表现
1．经典型偏头痛
即偏头痛伴有先兆：暗点、眼前闪光、彩色闪光、眼冒金花、黑蒙、面部及肢体、手指麻木、精神不振、畏声、怕光等。可发生旋转性眩晕或非旋转性眩晕。眩晕可作为先兆出现，也可见于头痛发作期，或间歇期。
2．发作性头晕
眩晕发作于偏头痛之前，也有与偏头痛同时发作者。少数伴耳鸣及听力损失。眩晕可为旋转性，也可为头晕、眩晕与头昏，发作时间比较明确，但持续时间不等。
3．基底偏头痛伴眩晕
基底偏头痛属于有先兆的偏头痛范畴中，是耳科医生需予以重视的眩晕病。多发生于青年女性，且发作时间多与月经周期有关系。但也可发生于儿童。眩晕及感觉障碍可作为先兆出现，也可发生于头痛发作期或间歇期。部分患者眩晕发作严重，而头痛轻微或未出现，或眩晕发作于偏头痛间歇期，有些可表现为位置性眩晕。称为偏头痛替代征或偏头痛伴随征。亦有前庭性偏头痛之称。眩晕可为非旋转性的非特异性眩晕，平衡障碍，或为运动错觉的旋转性眩晕，多发生于偏头痛间歇期，持续数分钟至1～2小时，体位或头位改变可加剧，发作是由于脑皮层扩散抑制或（和）短暂血管痉挛所致。如眩晕持续时间很长，则是由于神经活性肽进入周围或中枢前庭结构中引起传入的初级神经元点火率增加，以及对动作的反应的敏感性增加之故。
（三）诊断与鉴别诊断
1．诊断(https://www.daowen.com)
本病应与神经内科医师协同进行诊断和治疗。病史了解极为重要，如偏头痛发作前后，同时出现前庭征象，则易诊断，如无偏头痛发作史，则难以诊断。如发作期中出现偏头痛，其诊断依据是：①至少应有两种以上的先兆，且至少持续存在4分钟以上，可持续60分钟并可完全逆转；②如有头痛，头痛应于先兆消失后出现，持续4～72小时；③强声恐怖是一重要的区别诊断征象。
偏头痛眩晕的诊断标准为：中度眩晕的病史，并符合前述偏头痛的诊断标准，在两次眩晕发作期间至少有1项偏头痛的特殊症状（头痛，畏光，畏声或视觉及其他不适）。
疑似的诊断标准则为：中度眩晕的病史并有至少后述1项情况，①符合偏头痛诊断标准；②眩晕发作时伴偏头痛；③激发眩晕的偏头痛特异性因素；④抗偏头痛治疗有效。
2．鉴别诊断
（1）丛集性头痛：又称组胺性头痛，临床较少见。表现为一系列密集的、短暂的、严重的单侧钻痛。头痛部位多局限并固定于一侧眼眶部、球后和额颞部。起病突然而无先兆，发病时间固定，持续15分钟至3小时，发作从隔天1次到每日8次。剧烈疼痛，常疼痛难忍，并出现面部潮红，结膜充血、流泪、流涕、鼻塞，多不伴恶心、呕吐，少数患者头痛中可出现Horner征。发病年龄常较偏头痛晚，平均25岁，男女之比约4∶1。
（2）紧张型头痛：又称肌收缩型头痛。头痛部位较弥散，可位前额、双颞、顶、枕及颈部。头痛性质常呈钝痛，头部压迫感、紧箍感。头痛常呈持续性，部分病例也可表现为阵发性、搏动性头痛。很少伴有恶心、呕吐。多数患者头皮、颈部有压痛点，按摩头颈部可使头痛缓解。多见于青、中年女性，情绪障碍或心理因素可加重头痛症状。
（3）痛性眼肌麻痹：是一种以头痛和眼肌麻痹为特征，涉及特发性眼眶和海绵窦的炎性疾病。为阵发性眼球后及眶周的顽固性胀痛、刺痛或撕裂样疼痛，伴随动眼、滑车和（或）展神经麻痹，眼肌麻痹可与疼痛同时出现或疼痛发作后两周内出现，MRI或活检可发现海绵窦、眶上裂或眼眶内有肉芽肿病变。本病持续数周后能自行缓解，但易于复发，适当的糖皮质激素治疗可使疼痛和眼肌麻痹缓解。
（4）症状性偏头痛：缘于头颈部血管性病变的头痛如缺血性脑血管疾病、脑出血、未破裂的囊状动脉瘤和动静脉畸形；缘于非血管性颅内疾病的头痛如颅内肿瘤；缘于颅内感染的头痛如脑脓肿、脑膜炎等。这些继发性头痛在临床上也可表现为类似偏头痛性质的头痛，可伴有恶心、呕吐，但无典型偏头痛发作过程，大部分病例有局灶性神经功能缺失或刺激症状，颅脑影像学检查可显示病灶。缘于内环境紊乱的头痛如高血压危象、高血压脑病、子痫或先兆子痫等，可表现为双侧搏动性头痛，头痛在发生时间上与血压升高密切相关，部分病例神经影像学检查可出现可逆性脑白质损害表现。
（5）药物过量使用性头痛：属于继发性头痛。药物过量主要指使用过于频繁且规则，如每月或每周有固定天数。临床常见每月规则服用麦角胺、曲普坦、鸦片类≥10天或单纯止痛药≥15天，连续3个月以上，在上述药物过量使用期间头痛发生或明显恶化。头痛发生与药物有关，可呈类偏头痛样或同时具有偏头痛和紧张型头痛性质的混合性头痛，头痛在药物停止使用后2个月内缓解或回到原来的头痛模式。药物过量使用性头痛对预防性治疗措施无效，因此对它作出正确的诊断极为重要。
（四）治疗
对前庭症状行对症治疗如同时出现偏头痛，则应请神经内科医师治疗偏头痛。