鼻腔、鼻窦良性肿瘤的治疗
鼻腔、鼻窦良性肿瘤原则上以手术治疗为主，非手术治疗为辅。
（一）手术治疗
1．鼻内肿瘤摘除术
1）适应证：肿瘤局限在鼻中隔、鼻底、下鼻甲或中鼻甲表面，基底清晰。
2）手术方法
（1）入路选择：前鼻镜暴露下鼻内操作。
（2）手术步骤简要：肿瘤生长在鼻中隔时，于软骨膜下剥离，留周边0.5 cm安全边缘。肿瘤位于鼻甲表面时，可先行圈套，再切除部分基底。
（3）术中注意事项：剥离鼻中隔肿瘤时，注意保护鼻中隔软骨和对侧黏软骨膜，避免穿孔。
3）术后处理：鼻腔填塞2～3天；定期清理术腔，防止粘连。
2．鼻内筛窦开放切除术
1）适应证：原发在筛窦，范围较局限的良性肿瘤。
2）手术方法
（1）入路选择：同“鼻内肿瘤摘除术”。
（2）手术步骤简要：切开筛泡，进入前组筛窦，渐次开放前、后组筛窦，切除肿瘤。中鼻甲先予保留为筛窦内壁的标志，待筛房清理后，可部分或全部切除。
（3）术中注意事项：手术范围局限在双眼内眦连线以下，内眦垂直线之内，中鼻甲附着部之外，避免损伤筛骨水平板和纸样板，防止颅眼并发症。
3）术后处理：鼻腔填塞2～3天；定期清理术腔，防止粘连。
3．上颌窦根治术
1）适应证：肿瘤位于上颌窦内，或累及鼻腔。
2）手术方法
（1）入路选择：第3～5上列牙间唇龈沟切口。
（2）手术步骤简要：暴露并凿开上颌窦前壁，切除窦腔内病灶，建立上颌窦-下鼻道对孔，必要时清理鼻腔尤其中鼻道内病灶，填塞术腔。
（3）术中注意事项：仔细止血，并保护下鼻甲附着处和鼻泪管开口。
3）术后处理：术后2～3天抽取窦腔填塞物尤其水囊时，避免异物遗留。
4．上颌窦径路筛窦开放切除术
1）适应证：上颌窦、后组筛窦内相对较局限的良性肿瘤，可累及部分鼻腔。
2）手术方法
（1）入路选择：同“上颌窦根治术”。
（2）手术步骤简要：完成上颌窦开放和清理后，用长柄筛窦咬钳扩大上颌窦自然窦口，并向后上方咬除黏膜和骨壁；亦可在上颌窦内壁的后上角，即上颌窦窦口的后上方，此处为后组筛窦的外下壁，用筛窦刮匙向上、内、后方向轻压骨壁使之破裂，进入后组筛窦，切除病灶。
（3）术中注意事项：保持术野清晰，忌盲目操作，避免损伤筛骨水平板、纸样板和视神经。向后操作不要超越下鼻甲附着处的后缘，以免蝶腭动脉出血。
3）术后处理：同“上颌窦根治术”。
5．鼻外筛窦根治术
1）适应证：位于筛窦内，鼻腔径路不易完全切除的肿瘤。
2）手术方法
（1）入路选择：鼻颊沟弧形切口。
（2）手术步骤简要：暴露鼻骨、上颌骨额突、泪骨及筛骨纸样板，自泪囊窝后方凿入筛窦，自前向后渐次开放筛房，切除病灶。
（3）术中注意事项：保护眶骨膜和泪囊，向后分离勿太深，以免累及视神经（筛后孔距视神经仅0.6～1.0 cm）。
3）术后处理：鼻腔填塞2～3天；定期清理术腔，防止粘连。
6．鼻外额窦根治术
1）适应证：肿瘤位于额窦内。
2）手术方法
（1）入路选择：自眉弓下缘，弯向内下，距内眦0.5 cm，止于内眦下1 cm处作弧形切口。
（2）手术步骤简要：暴露额窦前壁、部分底壁和眶内侧壁，于前壁内下方开窗，进入窦腔，切除病灶。锉大鼻额管，置硅胶引流扩张管。
（3）术中注意事项：切口分离时，保护眶骨膜和泪囊。蝶窦后譬如有吸收破坏，注意保护硬脑膜。
3）术后处理：硅胶管应留置1～3个月，以防鼻额管闭塞。
7．鼻外蝶窦根治术
1）适应证：肿瘤位于蝶窦内。
2）手术方法
（1）入路选择：自眉梢向下距内眦0.5 cm，止于内眦下1 cm处作弧形切口。
（2）手术步骤简要：暴露筛骨纸样板和泪骨，自泪囊窝后方凿入筛窦，自前向后渐次开放全部筛房，在相当于上鼻甲后方的蝶筛隐窝处，找到蝶窦开口，自此向内下方开放蝶窦前壁，进入蝶窦腔，切除病灶。
（3）术中注意事项：开放蝶窦应向内、下方向，勿向外上，以免损伤邻近的颈内动脉和视神经。
3）术后处理：鼻腔填塞2～3天；定期清理术腔，防止粘连。
8．鼻侧切开术
1）适应证：鼻腔、筛窦、上颌窦和蝶窦内较大的良性肿瘤，经鼻内途径不能彻底切除者；主要向鼻腔扩展的鼻咽部肿瘤，经硬腭摘除有困难者。
2）手术方法
（1）入路选择：自内眦内侧稍上方，沿鼻颊沟弧形切口，必要时绕鼻翼至鼻小柱（Moure切口）。
（2）手术步骤简要：暴露鼻骨和梨状孔边缘，予以扩大；分离鼻腔外侧壁软组织并切开，暴露鼻腔；经上颌窦前壁进入上颌窦腔；离断上颌骨额突和鼻底水平的梨状孔外缘骨质，切除鼻腔外侧壁；开放前、后组筛窦和蝶窦，摘除病灶。
（3）术中注意事项：避免损伤筛骨水平板、眶骨膜和视神经。
3）术后处理：鼻腔填塞3～5天；定期清理术腔，防止粘连。(https://www.daowen.com)
9．面中翻揭术
1）适应证：双侧鼻腔、鼻窦良性肿瘤，以及部分鼻咽、翼腭窝和蝶鞍区较局限的肿瘤。
2）手术方法
（1）入路选择：双侧唇龈沟切口和鼻中隔、鼻前庭皮肤内切口。
（2）手术步骤简要：将上唇、鼻小柱、鼻尖、鼻翼连同面中部组织，一起越过鼻部翻至眶下缘，充分暴露梨状孔、鼻骨、上颌窦前壁，进入上颌窦、筛窦、蝶窦和鼻咽部，亦可深入至翼腭窝和蝶鞍区，切除病灶。
（3）术中注意事项：术中易止血，需充分止血，在清晰术野下操作；后组筛窦、蝶窦等后部区域较紧，需充分暴露分离；鼻前庭皮肤缝合防狭窄；余同“鼻侧切开术”。
3）术后处理：同“鼻侧切开术”。
10．上颌骨上半部切除术
1）适应证：上颌窦较为广泛的良性或交界性肿瘤，硬腭部未受累。
2）手术方法
（1）入路选择：同鼻侧切开切口，必要时加眶下缘切口。
（2）手术步骤简要：翻开鼻翼，暴露上颌窦前壁至眶下缘，剥离泪囊，切断上颌骨额突、眶下缘和上颌骨颧突，自梨状孔与牙槽骨平行横断上颌骨前壁下缘，切开鼻腔外侧壁，将上半部上颌骨及肿瘤一并摘除。
（3）术中注意事项：同“鼻侧切开术”。
3）术后处理：术后预防应用抗生素，3～5天后逐步抽取填塞物，1周拆线。
11．上颌骨下半部切除术
1）适应证：上颌窦底壁范围较为广泛的良性或交界性肿瘤，或硬腭部肿瘤侵犯上颌窦底壁。
2）手术方法
（1）入路选择：第一为皮肤切口，自鼻翼切至鼻小柱，再上唇正中切开；第二为唇龈长切口；第三为硬腭正中切口，自中切牙至软腭水平，再沿硬腭后缘作横切口绕第三磨牙后与唇龈切口相连。
（2）手术步骤简要：暴露上颌窦前壁和部分梨状孔的下边缘，并沿梨状孔剥离鼻底和鼻腔外侧壁下部的黏膜；剥离硬腭部黏骨膜，将包含肿瘤在内的牙槽突、硬腭、部分上颌窦前壁、外侧壁下部及鼻底部骨质一并摘除，安放牙托。
（3）术中注意事项：保护腭大动脉。
3）术后处理：术后预防应用抗生素，3～5天后逐步抽取填塞物，1周拆线。
12．上颌骨次全切除术
1）适应证：上颌窦前壁、底壁和内侧壁下部范围较为广泛的良性或交界性肿瘤，未侵犯筛窦、蝶窦或眶底。
2）手术方法
（1）入路选择：第一为皮肤切口，自内眦内侧0.5 cm沿鼻侧绕过鼻翼切至鼻小柱，再上唇正中切开；第二为唇龈长切口；第三为硬腭正中切口，自中切牙至软腭水平，再沿硬腭后缘作横切口绕第三磨牙后与唇龈切口相连。
（2）手术步骤简要：暴露上颌窦前壁，并扩大，沿上颌骨额突凿开眶下缘，但保留眶底，切断上颌骨与颧骨的连接，正中线凿开硬腭，咬断上颌结节，连同肿瘤作上颌骨次全切除。安放牙托。
（3）术中注意事项：同“上颌骨部分切除术”。
3）术后处理：术后预防应用抗生素，3～5天后逐步抽取填塞物，1周拆线。
13．上颌骨全切除术
1）适应证：上颌窦巨大的良性肿瘤，如上颌骨纤维瘤、骨瘤等已累及牙槽、硬腭和上颌窦前壁骨质者。
2）手术方法
（1）入路选择：第一为皮肤切口，自内眦内侧0.5 cm沿鼻侧绕过鼻翼切至鼻小柱，再上唇正中切开；第二为唇龈长切口；第三为硬腭正中切口，自中切牙至软腭水平，再沿硬腭后缘作横切口绕第三磨牙后与唇龈切口相连。必要时加眶下缘切口。
（2）手术步骤简要：暴露梨状孔边缘、鼻骨、眶下缘、上颌窦前壁及部分颧骨，咬除鼻骨，切开鼻腔外侧壁，暴露鼻腔，剥离眶内侧和眶底骨膜，凿断上颌骨额突和颧突，硬腭正中自前向后切开至软腭处，剪断上颌结节，取出上颌骨，清理残余的肿瘤组织，安放牙托。
（3）术中注意事项：同“上颌骨次全切除术”。
3）术后处理：术后预防应用抗生素，3～5天后逐步抽取填塞物，1周拆线。
14．颅面联合径路鼻前颅底肿瘤切除术
1）适应证：鼻腔、鼻窦肿瘤侵犯前颅底或颅内。
2）手术方法
（1）入路选择：额上部径路颅面联合切除术；额窦内板径路颅面联合切除术；眶上缘径路颅面联合切除术。
（2）手术步骤简要：除鼻腔、鼻窦手术外（多采用鼻侧切开术），额上部发际内切口，制作额骨瓣，直视下暴露前颅底，并确定颅内病变的范围，整块切除肿瘤。将鼻侧切开的切口上延，经额部入发际制作额组织瓣，打开额窦内板，暴露前颅底，切除病变及鼻顶。在额部发际内作双额皮瓣，将皮瓣向前反折至眶上缘，在眶上缘骨膜下自额窦内板剥离硬脑膜，进入前颅底，切除病灶。
（3）术中注意事项：颅底组织缺损修复原则是硬脑膜缺损均应修补。骨质缺损直径小于3 cm，硬脑膜完整者可不予修补，合并硬脑膜缺损者除修补硬脑膜外，再转入组织瓣覆盖于硬脑膜外；骨质缺损大于3 cm，均应修补。
3）术后处理：应用脱水剂，注意颅压变化；应用足量抗生素。
15．鼻内镜手术
1）适应证：局限在鼻腔、鼻窦内，范围不太广泛的良性肿瘤。
2）手术方法
（1）入路选择：Msserklinger术式；Wigand术式。
（2）手术步骤简要：首先切除钩突，进而自前向后顺序开放筛泡、切除中鼻甲基板、开放后组筛窦、切除筛蝶板、开放蝶窦。其间穿插或最后切除鼻囟门，扩大上颌窦自然开口，开放前组筛窦各气房和额窦口。首先切除中鼻甲后半部显露蝶窦口，进而切除蝶窦前壁开放蝶窦，然后由后向前顺序开放后组筛窦和前组筛窦，最后开放额窦口和切除鼻囟门扩大上颌窦自然开口。
（3）术中注意事项：在术野清晰、结构辨明下进行操作，避免发生严重的颅眼并发症。
3）术后处理：鼻腔填塞2～3天；定期清理术腔，防止粘连。
（二）非手术治疗
1．激光、微波、冷冻等物理疗法
物理疗法主要应用于肿瘤局限在鼻中隔、鼻底、下鼻甲或中鼻甲表面，边界清晰者，以及鼻腔、鼻窦肿瘤术后局灶性复发者。亦可在鼻腔、鼻窦肿瘤手术中联合应用。
2．硝酸银、铬酸、三氯醋酸等化学烧灼
化学烧灼局限在鼻腔内、极小的良性肿瘤。例如：毛细血管瘤、外生性乳头状瘤等。
3．血管栓塞
血管栓塞用于鼻腔、鼻窦出血性肿瘤，如血管瘤等术前辅助治疗，或姑息治疗。栓塞材料以吸收性明胶海绵应用最广。
（张盛涨）