诊断与鉴别诊断
1.临床表现
（1）通常为急性或亚急性起病，呈慢性病程，常缺乏结核的接触史，早期常表现为发热、头痛、恶心呕吐和体重减轻，常持续1～2周。
（2）如早期未明确诊断及治疗，4～8周时常出现脑实质损害症状，如精神萎靡、淡漠、谵妄或妄想，全身性、部分性癫痫发作或癫痫持续状态，昏迷或意识模糊，如发生结核性血管炎，可致脑梗死，出现偏瘫、交叉瘫、四肢瘫或截瘫等，如因结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起可出现类似于肿瘤的慢性瘫痪。
（3）并发症包括脊髓蛛网膜下腔梗阻、脑积水、脑水肿等，引起颅内压增高，常表现为头痛、恶心呕吐、视力障碍和视盘水肿，可出现眼肌麻痹、视物重影和轻偏瘫，严重时表现为去脑强直发作或去皮质状态。
（4）年老病人结核性脑膜炎症状常不典型，如头痛、呕吐较轻，颅内压增高症状不明显，约半数脑脊液改变不典型，脑动脉硬化合并结核性动脉内膜炎较易引起脑梗死。
（5）神经系统查体常见颈强直、凯尔尼格（Kernig）征阳性和意识模糊等。
2.辅助检查
（1）脑脊液常规及生化检查
①颅内压大多升高至200mmH2O以上，最高可达400mmH2O或以上，不典型时脉络丛变性、萎缩，分泌脑脊液减少，颅内压可低于正常值，偶可呈低颅压表现。
②早期外观可无色透明，症状明显时外观大多呈淡黄绿色，伴有微浑浊，部分静置后脑脊液表面有纤维蛋白薄膜形成。
③细胞数增多，（200～500）×106/L，也偶有大于500×106/L，易误诊为细菌性脑膜炎。典型改变是单个核细胞明显增多，早期细胞可正常，分类以中性粒细胞为主，细胞数是诊断及判断疗效、预后的指标。
④潘氏试验蛋白定性为阳性，蛋白定量增高，通常1～2g/L，如椎管梗阻，蛋白显著增高，可大于30g/L。
⑤脑脊液中糖和氯化物大多降低，正常人脑脊液糖含量约为空腹血糖的一半，早期和少数结核性脑膜炎糖可正常，如糖和氯化物均降低对诊断意义重大。(https://www.daowen.com)
（2）脑脊液涂片和培养：如脑脊液涂片或培养发现有结核菌可确诊，但临床上检出率低，可行脑脊液的PCR-TB-DNA检查，阳性率可显著提高，是结核性脑膜炎快速、准确的早期诊断方法。
（3）血T-SPOT检测：T-SPOT检测阴性提示病人体内不存在针对结核杆菌特异的效应T细胞；阳性提示病人体内存在结核杆菌特异的效应T细胞，病人存在结核感染。T-SPOT检测方法目前在活动性结核感染的敏感性为83%～98%，特异性为65%～100%，该检测方法最好在开始抗结核治疗前留取标本检测，使用抗结核药物后再检测可降低阳性率。
（4）影像学：结核性脑膜炎影像学检查首选MRI检查，MRI平扫在T1WI图像上呈等信号，显示不明显，T2WI及FLAIR呈稍高信号，增强后可见颅内脑膜广泛强化，可呈斑片状、结节状、线样强化，特别是环池、鞍上池脑膜强化较明显。
3.诊断要点
临床上以头痛、发热、恶心呕吐等为主要表现的病人首先应详细询问病史，特别是发热的特点，有无规律性，是否伴有潮热、盗汗、消瘦，其次为查体，是否有脑膜刺激征、视盘是否有水肿，最后结合腰穿、MRI等辅助检查做出初步诊断。
4.鉴别诊断
（1）化脓性脑膜炎：病人起病急，发热以高热为主，腰穿颅内压多升高，脑脊液呈乳白色，白细胞计数大于1000×106/L，早期细胞分类以中性粒细胞为主（90%以上），中期免疫活性细胞、单核细胞增多，晚期以激活单核细胞、吞噬细胞为主；蛋白明显升高，可达10g/L以上，葡萄糖极低，氯化物大多数正常，脑脊液涂片或细菌培养呈阳性，颅脑MRI增强扫描提示颅内脑膜广泛强化。
（2）新型隐球性脑膜炎：病人起病隐袭，慢性进展，呈持续性、进行性加重，与结核性脑膜炎的临床表现相类似，首发症状主要为发热、剧烈头痛、颈项强直，但临床上有少部分病人虽颅内压高，但颈项无强直表现；腰穿脑脊液呈无色清亮，压力基本大于330mmH2O，镜下墨汁染色涂片可见隐球菌，荚膜抗原阳性，白细胞（10～500）×106/L，总蛋白升高，但通常不大于2g/L，氯化物、葡萄糖含量降低。
（3）病毒性脑膜炎：病人起病急，进展快，主要表现为发热、头痛、脑膜刺激征等三联征，腰穿颅内压基本正常，一般处于正常范围，少数病人可稍增高；脑脊液外观清亮；白细胞数基本处于正常范围（成年人＜8×106/L，儿童＜15×106/L），细胞分类早期以中性粒细胞为主，8～48h后以淋巴细胞为主；蛋白含量可轻度升高，葡萄糖含量正常，如病人为糖尿病病人，脑脊液葡萄糖一般不超过血糖的一半；氯化物正常。颅脑MRI增强扫描提示颅内软脑膜广泛强化。
5.结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎、新型隐球性脑膜炎、病毒性脑膜炎的脑脊液鉴别
在中枢神经系统感染性疾病中以结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎、新型隐球性脑膜炎、病毒性脑膜炎最为常见，脑脊液检查是其重要的诊断依据，虽然脑脊液的变化有其各自的特点，但临床上有时候并不十分典型，因此，脑脊液的鉴别极其重要（表8-1）。
表8-1 结核性、化脓性、新型隐球性及病毒性脑膜炎的脑脊液鉴别要点
