三、治疗

三、治疗

1.药物治疗

（1）治疗原则：应早期、联合、适量、规律、足疗程抗结核治疗，首选容易通过血脑屏障的杀菌药组成标准的化疗方案。

（2）抗结核药物。

①一线的抗结核药物包括异烟肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）、乙胺丁醇（EMB）以及链霉素（SM），INH和PZA是自由通过血脑屏障的杀菌药，RFP、SM是部分通过血脑屏障的杀菌药，EMB是部分通过血脑屏障的抑菌药，抗结核作用与SM相似，不良反应比SM少，可以替代SM组成化疗方案。

②二线抗结核药物包括莫西沙星、左氧氟沙星、对氨水杨酸、乙硫/丙硫异烟胺、环丝氨酸、利奈唑胺等。

③部分一、二线抗结核药物的脑脊液通透性（表8-2）。

④TBM联合用药方案主要的一线抗结核药物的用法（表8-3）。

⑤化疗方案的选择：一般的结核性脑膜炎选用4HRZS/14HRE方案；重症结核性脑膜炎或合并脑外结核时，可选用6HRZSE/18HRE化疗方案，治疗的强化期延长为4～6个月，总疗程延长为18～24个月，强化期应住院治疗，待症状基本消失脑脊液接近正常后可带药出院继续治疗，定期复查脑脊液及头颅MRI等，直到治愈为止。

（3）肾上腺皮质激素：大脑或脊髓被侵犯伴有局灶性神经体征或脊髓蛛网膜下腔粘连阻塞的重症结核，在抗结核的前提下加用肾上腺皮质激素，可改善疗效和预后，应用激素应当遵守早期、小剂量、疗程短、递减法、每日疗法和顿服的原则，常选用泼尼松，成人每日60mg，儿童1～3mg/（kg·d）口服，3～4周后逐渐减量，2～3周后停药，如果不能排除真菌性脑膜炎，可与抗真菌药合用。

表8-2　部分一、二线抗结核药物的脑脊液通透性“-”，无相关数据(https://www.daowen.com)

表8-3　TBM联合用药方案主要的一线抗结核药物

2.降颅压

（1）脱水药物：高颅压特别是出现脑疝时必须使用脱水药物迅速降低颅内压，首选高渗性脱水药，如20%甘露醇快速静脉滴注，为预防颅内压升高，可间隔6～8h重复使用，如出现脑疝可同时使用甘露醇、呋塞米脱水，需要注意的是预防电解质紊乱，在脱水的同时应补充电解质，并定期复查。

（2）腰大池引流：颅高压经脱水后可使颅内压下降，但持续时间短，且长期使用容易造成肾功能损害及电解质紊乱，外科干预如侧脑室引流又创伤大、风险相对高，为此，在充分脱水降低颅内压的前提下可行腰大池置管持续引流脑脊液，充分引流后可减少或停用脱水药。

3.鞘内注射药物

（1）适应证：常规抗结核治疗1个月后仍无好转或继续恶化；耐药、延误治疗、晚期、复发；脑脊液出现蛋白细胞分离现象；腰穿脑脊液流出不畅有椎管梗阻趋势；脊髓结核出现双下肢截瘫、尿便失禁等。

（2）方法：异烟肼（50～100mg）﹢地塞米松（1～2mg），2次/周，15～20次1个疗程，脑脊液蛋白、细胞数恢复正常可提前结束鞘注，如1个疗程无效应停止，有效可持续2个疗程；腰穿脑脊液流出不畅有椎管梗阻趋势或蛋白较高时可鞘注完异烟肼十地塞米松后继续鞘注透明质酸酶1500U（用生理盐水稀释后用），每周2次，脑脊液恢复正常后停用。