诊断与鉴别诊断
1.临床表现
NMO多中年起病，中位数年龄39岁，女性多见，男女比例1∶5～10，NMO在中国、日本等亚洲人群的炎性脱髓鞘病中较多见，而在欧美西方人群中相对少见。一般急性或亚急性起病，起病前几日或数周内病人可有上呼吸道感染或消化道感染，之后相继或同时出现视神经炎和脊髓炎症状。病程多数为复发病程（80%～90%），少数为单相病程。NMO可伴发其他自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、桥本甲状腺炎、重症肌无力等。
（1）视神经炎：视力丧失可出现在截瘫之前或之后，双侧同时发生或相继快速发生的视神经炎高度提示NMO。视神经炎的其他临床特征包括眼球疼痛、严重视力损害、阳性视觉现象如运动诱导的光幻视的出现。眼底镜检查可正常，或视盘苍白伴视神经萎缩。视野检查表现为中心暗点，其他视野改变如色盲、双颞侧偏盲、中心旁暗点和视野高度缺陷也可能出现。光学相干断层扫描（OCT）检查。NMO的视网膜纤维层明显变薄，提示NMO可以出现广泛的轴索损伤。
（2）脊髓炎：多数NMO病人出现纵向延伸的长节段横贯性脊髓炎（LETM），表现受累平面以下截瘫、感觉障碍、尿便及性功能障碍，病理征阳性等，症状多呈不完全性或不对称性。NMO病人可出现神经根痛及痛性痉挛，高颈段受累出现急性呼吸衰竭、低血压等，顽固性呃逆可能预示急性恶化。
（3）脑部病变：部分NMO病人伴有颅内症状，可见脑病、癫痫发作、局灶性功能缺失及认知障碍。NMO典型的脑部病灶多分布于室管膜周围AQP4高表达区域，如延髓最后区、丘脑、下丘脑、第三和第四脑室周围、脑室旁、胼胝体、大脑半球白质等。
（4）视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）：自Lennon等（2004）发现NMO病人血清中AQP4抗体，后续Pittock和Wingerchuk2007等研究发现NNO相关性疾病也发现AQP4抗体阳性，提示这些疾病可能存在相同的发病机制，2007年将其命名为视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD），包括：①NMO；②NMO高危型，如特发性单次或多次发生的长节段横贯性脊髓炎，脊髓节段受累≥3个椎体节段；以复发性或同时受累的视神经炎；③视神经脊髓型多发性硬化（OSMS）；④视神经炎或长节段横贯性脊髓炎伴系统性自身免疫性疾病；⑤视神经炎或长节段横贯性脊髓炎伴NMO的典型颅内病变。
2.辅助检查
（1）影像学检查。
①眼部MRI检查：急性期可表现为视神经增粗、强化，部分伴有视神经鞘强化等。慢性期可以表现为视神经萎缩，形成双轨征。
②脊髓MRI检查：脊髓病变多较长，纵向延伸的脊髓长节段横贯性损害是最具特征性的影像表现，矢状位多表现连续病变，往往超过3个椎体节段以上.轴位病变多累及中央灰质和部分白质，呈圆形或H型，脊髓后索易受累。急性期，病变可以出现明显肿胀，呈长T1长T2表现，增强后部分呈亮斑样或斑片样、线样强化，相应脊膜亦可强化。慢性恢复期可见脊髓萎缩、空洞，长节段病变可转变为间断、不连续长T2信号（图10-1）。
③头颅MRI检查：NMO病人脑部病变MRI正常或呈非特异性白质损害，不符合MS诊断标准，MRI异常率可达60%～80%。影像学特点是累及皮质脊髓束病灶如内囊后肢和大脑脚（44%），血管性水肿可引起广泛半球病变，T2WI和FLAIR像多呈喷墨样点状增高；类脑病表现占29%；导水管及第三、四脑室周围病变22%，侧脑室周围病变40%；延髓病变多与颈髓病变相连，呈鸟嘴样或扫尾状，约占31%；颅内病灶强化效应较少见，多呈云雾样增强（图10-2）。
图10-1 NMO病人脊髓MRI示C1～T1水平
脊髓肿胀，内示条带状长T2信号影，超过3个椎体节段
（2）血清AQP4抗体：AQP4是NMO-IgG作用靶点，AQP4-IgG抗体是NMO特有的生物免疫标志物，对NMO诊断敏感性为33%～91%，特异性为85%～100%。AQP4-IgG血清反应和滴度可预测临床转归及疾病活动性，但抗体阴性不能除外NMO。
（3）血清其他自身免疫抗体检测：NMO病人可合并其他自身免疫抗体阳性，如血清ANA、SSA、SSB、ENA、抗心磷脂抗体、抗甲状腺抗体，阳性率38%～75%；可伴有补体C3、C4下降。
（4）脑脊液检查：压力和外观正常，脑脊液细胞数轻度升高，约1/3病人急性期脑脊液白细胞＞50×106/L，但很少超过500×106/L，以中性粒细胞为主，有时可.见嗜酸粒细胞；脑脊液寡克隆区带（OB）阳性率＜20%，脑脊液蛋白正常或轻度增高，一般小于1g/L，糖和氯化物正常。
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图10-2 颅脑MRI示延髓偏后部、双侧桥臂、左小脑半球及双侧丘脑内侧多发小片状FLAIR序列呈高信号影
（5）诱发电位：多数病人有视觉诱发电位异常，主要表现为P100潜伏期延长及波幅降低。少数病人脑干听觉诱发电位异常，提示脑内亚临床病灶。
3.诊断要点
1999年Wingerchuk等提出视神经脊髓炎诊断标准曾被广泛应用，由于AQP4抗体的发现，Wingerchuk在2006年提出了修订的NMO诊断标准（表10-1），要求具备2项必要条件和3项支持条件中的2项，即可诊断NMO，诊断敏感度为99%，特异度为90%。
表10-1 Wingerchuk的NMO诊断标准
随后研究认为，NMO也可出现视神经及脊髓以外的CNS病变，包括小脑、脑干和脑白质病等，AQP4-IgG的高度特异性进一步扩展了对NMO及其相关疾病的研究。Pittock和Wingerchuk2007等研究发现NNO相关性疾病也发现AQP4抗体阳性，提示这些疾病可能存在相同的发病机制，2007年将其命名为视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD），同时研究发现：①NMO和NMOSD在生物学特性上并没有统计学差异；②部分NMOSD病人最终转变为NMO；③AQP4-IgG阴性NMOSD病人还存在一定的异质性，但目前的免疫治疗策略与NMO是相似或相同的。基于以上原因，2015年国际NMO诊断小组（IPND）制定了新的NMOSD诊断标准，取消了NMO的单独定义，将NMO整合人更广义的NMOSD疾病范畴中。自此，NMO与NMOSD统一命名为NMOSD，它是一组主要由体液免疫参与的抗原一抗体介导的CNS炎性脱髓鞘疾病谱，鉴于AQP4-IgG具有高度的特异性和较高的敏感性，NMOSD诊断分为AQP4-IgG和阳性组（表10-2、表10-3）。
4.鉴别诊断
（1）多发性硬化：MS是NMO或NMOSD重要的鉴别诊断，MS最常累及的部位为脑室周围白质、视神经、脊髓、脑干和小脑，病程缓解一复发，临床上时间多发性和空间多发性是其主要特征，恢复较好。头颅MR显示病灶多分布在脑室旁、近皮质、幕下，长轴垂直于脑室壁；脊髓MRI显示脊髓病灶通常不超过2个节段，非对称偏心分布。
表10-2 成人NMOSD诊断标准（IPND，2015）
NMOSD.视神经脊髓炎谱系疾病；AQP4-IgG.水通道蛋白4抗体；ON.视神经炎；LETM.长节段横贯性脊髓炎
表10-3 不支持NMOSD的表现
NMOSD.视神经脊髓炎谱系疾病；MS.多发性硬化；CSF.脑脊液脊髓肿胀不明显。脑脊液白细胞＜15×106/L，单核细胞为主，蛋白通常不升高（＜1g/L），脑脊液寡克隆区带（OB）常阳性，而血清AQP4-IgG多为阴性。
（2）急性播散性脑脊髓炎：ADEM是广泛累及CNS白质急性炎症性脱髓鞘疾病，以双侧多发灶性或弥漫性脱髓鞘为主要特点，多发于感染、出疹及疫苗接种后。儿童和青壮年多见，呈急性单相自限病程，少数病例可能再发。临床表现为脑病、癫痫发作、锥体系、锥体外系及脊髓受累等症状，脊髓受累多为长节段，多与脑病同时出现。CSF检查可见压力增高，细胞数可轻-中度增高，可以淋巴细胞或多形细胞为主，红细胞常见，蛋白轻-中度增高。脑电图可见广泛中-重度异常。血清AQP4抗体多为阴性。MRI可见双侧脑白质弥散性多灶性大片状或斑片状T1WI信号、T2WI高信号病变。
（3）其他疾病：与Leber视神经病和视网膜疾病、横贯性脊髓炎、亚急性坏死性脊髓病、脊髓亚急性联合变性、脊髓硬脊膜动静脉瘘、梅毒性视神经脊髓病、脊髓小脑性共济失调、遗传性痉挛性截瘫、脊髓肿瘤、脊髓血管病、热带痉挛性瘫痪、肝性脊髓病等相鉴别。某些结缔组织病，如系统性红斑狼疮、白塞病、干燥综合征、系统性血管炎等伴发的脊髓损伤，也应注意与NMO相鉴别。