三、治疗
肱骨髁上骨折的复位要求较高，必须获得正确的复位。儿童的塑形能力虽然较强，但肱骨髁上骨折的侧方移位和旋转移位不能完全依靠塑形来纠正，故侧方移位和旋转移位必须矫正。若骨折远端旋前或旋后，应首先矫正旋转移位。尺偏型骨折容易后遗肘内翻畸形，多由尺偏移位或尺侧骨皮质遭受挤压而产生塌陷嵌插，或内旋移位未获矫正所致。因此，复位时应特别注意矫正尺偏移位，尺侧倾斜嵌插，以及内旋移位，矫正尺偏移位时甚至宁可有轻度桡偏，不可有尺偏，同时使远折端呈外旋位，以防止发生肘内翻。不同类型的骨折可按下列方法进行治疗。
（一）整复固定方法
1.手法整复夹板固定
无移位的青枝骨折、裂纹骨折或有轻度前后成角移位而无侧方移位的骨折，不必整复，可选用超肘关节夹板固定2～3周即可；对新鲜有移位骨折，应力争在肿胀发生之前，一般伤后4～6 h进行早期的手法整复和小夹板外固定；对严重肿胀，皮肤出现张力性水疱或溃烂者，一般不主张手法整复，宜给予临时固定，卧床休息，抬高患肢，待肿胀消退后，争取在1周内进行手法整复；对有血管、神经损伤或有缺血性肌挛缩早期症状者，在严密观察下，可行手法整复，整复后用一块后托板作临时固定，待血运好转后，再改用小夹板固定或采用牵引治疗。
（1）整复方法：患者仰卧，前臂置于中立位。采用局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。两助手分别握住上臂和前臂在肘关节伸直位（伸直型）或屈曲位（屈曲型）沿着上肢的纵轴方向进行拔伸，即可矫正重叠短缩移位及成角移位。
若骨折远端旋前（或旋后），应首先矫正旋转移位，助手在拔伸下使前臂旋后（或旋前）。然后术者一手握骨折近段，另一手握骨折远段，相对横向挤压，矫正侧方移位。
最后再矫正骨折远端前、后移位。如为伸直型骨折，术者以两拇指在患肢肘后顶住骨折远端的后方，用力向前推按。其余两手第2～5指放于骨折近端的前方，并向后方按压，与此同时，助手将患肢肘关节屈曲至90°即可复位；如为屈曲型骨折，术者以两拇指在肘前方顶住骨折远段前方向后按压，两手第2～5指置于骨折近端的后方，并向前方端提，同时助手将患肢肘关节伸展到60°左右即可复位。
尺偏型骨折复位后，术者一手固定骨折部，另一手握住前臂，略伸直肘关节，并将前臂向桡侧伸展，使骨折端桡侧骨皮质嵌插并稍有桡倾，以防肘内翻发生。桡偏型骨折轻度桡偏可不予整复，以免发生肘内翻。两型骨折复位后，均应用合骨法，即在患肢远端纵轴叩击、加压，使两骨折断端嵌插，以稳定骨折端。髁上骨折有重叠、短缩移位时，复位手法以拔伸法和两点按正法为主，不宜用折顶法，以防尖锐的骨折端刺伤血管神经。
（2）固定方法：肱骨髁上骨折采用超肘夹板固定。夹板长度应上达三角肌水平，内、外侧夹板下超肘关节，前侧夹板下至肘横纹，后侧夹板至鹰嘴下。夹板固定前应根据骨折类型放置固定垫。伸直型骨折，在骨折近端前侧放一平垫，骨折远端后侧放一梯形垫。兼有尺偏型的把一塔形垫放在外髁上方，另一梯形垫放在内髁部（图5-8）。兼有桡偏型的把一塔形垫放在内髁上方，另一梯形垫放在外髁部。屈曲型骨折，在骨折近端的后方放一个梯形垫，因骨折远端的前方有肱动、静脉和正中神经经过，故只能在小夹板的末端加厚一层棉花以代替前方的平垫（图5-9），内外侧固定垫的放置方法与伸直型骨折相同。
放置固定垫后，依次放好四块夹板，由助手扶持，术者扎缚固定。伸直型骨折应固定肘关节于屈曲90°～110°位3～4周。屈曲型骨折应固定肘关节于屈曲40°～60°位2周，而后再换夹板将肘关节改屈肘90°位固定1～2周。
图5-9 肱骨髁上屈曲型骨折前后加垫法
图5-8 肱骨髁上伸直型骨折固定垫安放示意图
2.骨牵引复位固定
（1）适应证：对新鲜的有严重移位的骨折，因肿胀严重、疼痛剧烈或合并有血管、神经损伤，不宜立即进行手法整复者；或经临时固定，抬高患肢等治疗后，局部情况仍不宜施行手法复位者；或低位不稳定的肱骨髁上骨折，经手法复位失败者。
（2）方法：行患肢尺骨鹰嘴持续牵引（图5-10）。2～3 d时肿胀可大部分消退，做X线检查，若骨折复位即可行小夹板外固定或上肢石膏外展架固定（图5-11）。
图5-10 上肢尺骨鹰嘴牵引固定
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图5-11 髁上骨折复位后外展架固定
3.闭合穿针内固定
（1）适应证：尺偏型或桡偏型不稳定性骨折。若合并血管神经损伤，或肿胀严重、有前臂高压症者则不宜使用。
（2）方法：手术操作在带影像X线监视下进行，常规无菌操作。仰卧患肢外展位，臂丛神经阻滞麻醉或全麻，两助手对抗牵引、纠正重叠畸形，术者根据错位情况，先纠正旋转、侧方移位，再纠正前后移位，而后给予穿针内固定。常用的穿针固定方法有4种。①经内、外髁交叉固定：用直径2 mm左右的克氏针于外髁的外后下经皮刺入抵住骨皮质，取1枚同样的克氏针从内髁的最高点（不可后滑伤及尺神经）向外上呈45°左右进针，与第1枚针交叉固定（图5-12）。②经外髁交叉固定：第1枚针进针及固定方法同上，第2枚针进针点选在距第1枚针周围0.5～1 cm处，进针后与第1枚针交叉穿出近折端内侧骨皮质（图5-13）。③经髁间、外髁交叉固定：第1枚针从鹰嘴外缘或正对鹰嘴由下向上经髁间及远、近折段而进入近折端髓腔，维持大体对位；第2枚针从肱骨外髁向内上，经折端与第1枚针交叉固定（图5-14）。④经髁间、内髁交叉固定：髁间之针同上，另取1枚针从内髁的最高点向外上呈45°左右进针，交叉固定（图5-15）。
图5-12 经内、外髁交叉固定
图5-13 经外髁交叉固定
图5-14 经髁间、外髁交叉固定
图5-15 经髁间、内髁交叉固定
固定满意后，将针尾弯曲埋于皮下，针孔用无菌敷料包扎。外用小夹板辅助固定，屈肘悬吊前臂。术后注意观察患肢血液循环情况，3周后拔钢针。对复位后较稳定者，可选择经内、外髁交叉固定。对严重桡偏型骨折，可选用经外髁交叉固定，或经髁间、外髁交叉固定。对严重尺偏移位者，可选用经髁间、内髁交叉固定。
4.切开复位内固定
（1）适应证：经手法复位失败者，可施行切开复位内固定。
（2）手术方法：臂丛麻醉，手术取外侧切口，暴露骨折端，将其复位，应用克氏针从内外侧髁进针贯穿骨折远端和近端，交叉固定，针尾埋于皮下，上肢石膏功能位固定，3～4周拆除石膏，拔钢针后进行功能锻炼。
（二）药物治疗
骨折初期肿胀、疼痛较甚，治宜活血祛瘀、消肿止痛，可内服和营止痛汤加减。肿胀严重，血运障碍者加三七，丹参；并重用祛瘀、利水、消肿药物，如茅根、泽兰之类。外敷跌打万花油或双柏散。如局部有水疱，可在刺破或穿刺抽液后，再外敷跌打万花油。中期宜和营生新、接骨续损，可内服续骨活血汤，合并神经损伤者应加补气活血、通经活络之品，如黄芪、地龙、威灵仙等。后期宜补气血、养肝肾、壮筋骨，可内服补肾壮筋汤。解除夹板固定后，用舒筋活络，通利关节的中药熏洗。
（三）功能康复
肱骨髁上骨折一经整复与小夹板固定后，即可进行功能锻炼。早期多做握拳、腕关节屈伸活动，在7～10天内不做肘关节的屈伸活动。中期（2周后）除做早期锻炼外，可加做肘关节的屈伸活动和前臂的旋转活动；如为上臂超肘小夹板固定，可截除前、后侧夹板的肘关节以下部分，便于练功。但须注意，屈曲型骨折肘关节不能做过度屈曲活动，伸直型骨折不能做肘关节过度伸展活动，以防止骨折端承受不利的剪力，影响骨折愈合。后期骨折临床愈合后，解除外固定，并积极主动锻炼肘关节屈伸活动，严禁暴力被动活动，以免发生损伤性骨化，影响肘关节活动功能。