二、蛋白质
蛋白质是尿液化学检查中最重要的项目之一。正常情况下，由于肾小球滤过膜的屏障作用，血浆中的高和中相对分子质量的蛋白质如清蛋白、球蛋白不能通过滤过膜；小相对分子量的蛋白质，如微球蛋白（β2-microglobulin，β2-M）、α2微球蛋白（α2-microglobulin，α2-M）、溶菌酶等，可以自由通过滤过膜，但其滤过量低，95%又在近曲小管被重吸收。终尿液中的蛋白质含量极低，仅30～130mg/24h尿。随机尿液中蛋白质为0～80mg/L，尿蛋白定性试验阴性。当尿液蛋白质含量增多，超过100mg/L，定性试验阳性，或定量试验超过150mg/24h尿时，称为蛋白尿（proteinuria）。
尿蛋白主要来源于两条途径，一是来自血浆蛋白，主要是清蛋白，约占尿蛋白总量的60%；另一个来自泌尿系统所产生的组织蛋白，如糖蛋白、黏蛋白、分泌型免疫球蛋白A和溶菌酶等，约占尿蛋白总量的40%。
（一）检测原理
1.干化学试带法 试带法采用了pH指示剂蛋白质误差原理。在pH3.2的条件下，酸碱指示剂（溴酚蓝）产生的阴离子与带阳离子的蛋白质结合形成复合物，引起指示剂进一步电离，当超越缓冲范围时，指示剂发生颜色改变。颜色的深浅与蛋白质含量呈正比。同时，酸碱指示剂也是灵敏的蛋白显色剂，试带法可用于尿蛋白定性或半定量检测。
2.磺基水杨酸法（sulfosalicylic acid method，SSA） 又称磺柳酸法。在略低于蛋白质等电点的酸性环境下，磺基水杨酸根离子与蛋白质氨基酸阳离子结合，形成不溶性蛋白盐而沉淀。沉淀量或溶液反应后的浑浊程度，可反映蛋白质的含量，为尿蛋白定性或半定量检查方法。
3.加热乙酸法是尿蛋白定性的经典方法，蛋白质遇热变性凝固，加稀酸使尿液pH降低并接近蛋白质等电点（pH4.7），使变性凝固的蛋白质进一步沉淀，同时可以消除某些磷酸盐和碳酸盐析出所造成的浑浊干扰。
（二）方法学评价
1.干化学试带法 操作简便、快速、易于标准化，适用于健康普查或临床筛检，目前已广泛应用于临床。
（1）灵敏度和特异性：①不同类型试带的灵敏度可有一定差异，一般为70～100mg/L，与所用的酸碱指示剂有关。②试带法对清蛋白灵敏，对球蛋白的灵敏度仅为清蛋白1/100～1/50，容易漏检本周蛋白。③试带法不适用于肾脏疾病的疗效观察及预后判断。④采用单克隆抗体技术的试带检测清蛋白，可排除其他蛋白质的干扰。⑤基于考马斯亮蓝等染料结合蛋白质的原理，国外已研发出一种新型蛋白试带，对清蛋白、球蛋白、本周蛋白具有同样的灵敏度。
（2）干扰因素：试带法检测尿蛋白的干扰因素及评价见表2-12。
表2-12 试带法检测尿蛋白的干扰因素及评价
2.磺基水杨酸法 ①操作简便、反应灵敏，与清蛋白、球蛋白和本周蛋白均能发生反应。②灵敏度达50mg/L，但有一定的假阳性。③CLSI将其推荐为尿蛋白的确证试验（conclusive test）。
（1）假阴性：见于尿液偏碱（pH＞9）或偏酸（pH＜3），因此，检测前先调节尿液pH至5～6。
（2）假阳性：①尿液中含高浓度尿酸、尿酸盐、草酸盐。②与碘造影剂、大剂量青霉素钾盐有关。③尿液中混入生殖系统分泌物。
3.加热乙酸法 ①经典方法，但操作复杂。②特异性强、干扰因素少，与清蛋白和球蛋白均能反应，灵敏度为150mg/L。
（1）假阴性：①尿液偏碱（pH＞9）或偏酸（pH＜3），因此，检测前先调节尿液pH至5～6。②对于无盐或低盐饮食患者，检测前应在尿液中加入1～2滴饱和氯化钠溶液。
（2）假阳性：尿液混有生殖系统分泌物。
（三）质量保证
应根据具体情况选择尿蛋白定性检查方法。初次就诊患者、现场快速检测、健康体检、疾病筛检等，可采用干化学试带法或磺基水杨酸法。当进行疗效观察或预后判断时，不宜仅采用试带法或磺基水杨酸法，而需要配合加热乙酸法，必要时还需进行尿蛋白定量和特定蛋白质的分析。
尿蛋白检测结果的准确性是临床比较关注的问题，应注重检测方法间的比较和比对，必要时阳性结果要用第2种方法核实。标本量多的实验室可按比例抽取阳性标本进行核对和定期进行方法比对。(https://www.daowen.com)
1.检测前 嘱患者正常饮食，无其他特殊要求。
2.检测中 ①坚持室内质量控制，可采用阳性和阴性两种浓度水平。②采用试带法，应严格遵循规范操作程序，保证浸渍时间恰到好处，时间过短或过长均可造成结果偏差。试带应妥善保存于阴凉干燥处，并注意有效期。③加热乙酸法可因盐类析出产生浑浊而引起假阳性。故务必遵守加热-加酸-再加热的操作程序。还应控制乙酸加入量，否则可影响结果。④加热乙酸法和磺基水杨酸法，均需要调节最适宜尿液酸碱度。
3.检测后 建立完善的检验报告审核制度，检验结果与临床如有不符，应分析检测前、检测中可能存在的因素，以提高尿蛋白定性检验的诊断价值。
（四）参考区间
阴性。
（五）临床意义
1.生理性蛋白尿 泌尿系统无器质性病变，尿内暂时出现蛋白尿，程度较轻，持续时间短，诱因解除后消失，称为生理性蛋白尿（physiologic proteinuria）。
（1）功能性蛋白尿：泌尿系统无器质性病变，暂时出现的轻度蛋白尿称为功能性蛋白尿（functional proteinuria）。可由剧烈运动、发热、低温刺激、精神紧张等因素所致，其形成机制可能与上述原因造成肾血管痉挛或充血，而使肾小球毛细血管壁的通透性增加所致。当诱因解除后，尿蛋白也迅速消失。生理性蛋白尿定性一般不超过1+，定量＜0.5g/24h，常为一过性蛋白尿。
（2）体位性蛋白尿（postural proteinuria）：又称直立性蛋白尿（orthostatic proteinuria）。在直立体位时出现尿蛋白而卧位时消失，且无血尿、高血压、水肿等肾病表现。直立体位时，可能由于前突的脊柱压迫肾静脉或因直立过久肾脏下移，使肾静脉扭曲造成肾静脉瘀血，淋巴、血流循环受阻所致。其特点是卧位时尿蛋白阴性，起床活动或久立后，尿蛋白呈阳性；平卧后又为阴性。多见于青少年。
（3）偶然性蛋白尿：尿液中混入血液、脓液、黏液、生殖系统分泌物（如白带、精液、前列腺液）或月经血等，导致尿蛋白定性试验阳性的蛋白尿，称为偶然性蛋白尿（accidental proteinuria）。因肾脏本身无损害，故又称假性蛋白尿。
2.病理性蛋白尿是指泌尿系统器质性病变所致的蛋白尿，可分为以下几种：
（1）肾小球性蛋白尿（glomerular proteinuria）：它是指肾小球受到炎症或毒素等损害时，引起肾小球毛细血管壁通透性增加，滤出较多的血浆蛋白，超过了肾小管重吸收能力所形成的蛋白尿。形成机制除因肾小球滤过膜的“孔径”增大外，还与肾小球滤过膜的各层特别是足突细胞层的静电屏障作用减弱有关。肾小球性蛋白尿液中蛋白含量常＞2g/24h尿，通常以清蛋白为主，占70%～80%，另外，β2微球蛋白也可轻度增多。根据滤过膜损伤程度及尿蛋白的组分，可将其分为选择性蛋白尿（selective proteinuria）和非选择性蛋白尿（non-selective proteinuria），其鉴别见表2-13。
表2-13 选择性蛋白尿与非选择性蛋白尿的鉴别
（2）肾小管性蛋白尿（tubular proteinuria）：它是指肾小管受到感染、中毒损伤或继发于肾小球疾病时，重吸收能力降低或抑制，而出现的以小相对分子质量蛋白为主的蛋白尿。尿液M、溶菌酶增高，尿液清蛋白正常或轻度增多；尿蛋白定性1+～2+，定量1～2g/24h。常见于肾小管损伤性疾病。
（3）混合性蛋白尿：病变同时或相继累及肾小球和肾小管而产生的蛋白尿，称为混合性蛋白尿（mixed proteinuria），具有以上两种蛋白尿的特点，但各组分所占比例因病变损害部位不同而不一致，也可因肾小球或肾小管受损害程度的不同而有所差异。
（4）溢出性蛋白尿：肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能均正常，因血浆中相对分子质量较小或阳性电荷蛋白异常增多，经肾小球滤过，超过肾小管重吸收能力所形成的蛋白尿，称为溢出性蛋白尿（overflow proteinuria）。异常增多的蛋白有游离血红蛋白、肌红蛋白、溶菌酶、本周蛋白（Bence Jones protein，BJP）等，溢出性蛋白尿多为1+～2+，常见于多发性骨髓瘤等。
（5）组织性蛋白尿（histic proteinuria）：它是指来源于肾小管代谢产生的、组织破坏分解的、炎症或药物刺激泌尿系统分泌的蛋白质，进入尿液而形成的蛋白尿。以T-H糖蛋白为主，生理性约为20mg/24h尿，组织性蛋白尿多为±～+，定量0.5～1.0g/24h尿。
根据发生部位的不同又可将病理性蛋白尿分为肾前性、肾性和肾后性蛋白尿。①肾前性蛋白尿的临床意义及特征见表2-14。②肾性蛋白尿主要是指肾小球性、肾小管性和混合性蛋白尿。③肾后性蛋白尿主要见于膀胱以下尿道的炎症、结石、结核、肿瘤，泌尿系统邻近器官疾病（如急性阑尾炎、慢性盆腔炎、宫颈炎、盆腔肿瘤等），生殖系统炎症等。
表2-14 肾前性蛋白尿的临床意义及特征
