四、酮体

四、酮体

酮体是脂肪氧化代谢过程中的中间代谢产物，包括乙酰乙酸、β-羟丁酸及丙酮。酮体是肝脏输出能源的一种形式，因酮体相对分子质量小，能溶于水，可通过血脑屏障和毛细血管壁，是肌肉和脑组织的能量来源，尤其是脑组织的重要能量来源。尿液中酮体（以丙酮计）约为50mg/24h，定性试验为阴性。在饥饿、高脂低糖膳食、剧烈运动、应激状态和糖尿病时，脂肪动员加速，酮体生成增多，尤其是未控制饮食的糖尿病患者，因产生酮体速度＞组织利用速度，可出现酮血症，继而产生酮尿（ketonuria）。

（一）检测原理

1.亚硝基铁氰化钠法　乙酰乙酸或丙酮与亚硝基铁氰化钠反应生成紫色化合物，但亚硝基铁氰化钠不与β-羟丁酸发生反应。基于亚硝基铁氰化钠法的尿酮体检测方法见表2-18。

表2-18　基于亚硝基铁氰化钠法的尿酮体检测方法

2.Gerhardt法　高铁离子（FeCl3，Fe3+）与乙酰乙酸的烯醇式基团发生螯合，形成酒红色的乙酰乙酸铁复合物。Gerhardt法只检测乙酰乙酸。

（二）方法学评价

1.灵敏度　因试剂和操作的差异，不同检测方法的灵敏度和特异性不同，使用的方便性和普及程度也不尽相同。

2.干扰因素　①假阳性：尿液中含大量肌酐、肌酸，高色素尿，尿液中含酞、苯丙酮、左旋多巴代谢物等。②假阴性：最主要是标本采集和保存不当，或亚硝基铁氰化钠对湿度、温度或光线很灵敏，或试带受潮失活。

（三）质量保证

1.检测前　乙酰乙酸在菌尿液中会被细菌降解，丙酮在室温下可以快速挥发。因此，应使用新鲜尿液标本并尽快检测。如保存尿液时应密闭冷藏或冷冻，检测时先将标本恢复至室温后再检测。(https://www.daowen.com)

2.检测中　阴性和阳性对照是获得可靠结果的保证。为了防止过多的肌酐、肌酸引起假阳性，可在标本中加入少许冰乙酸。试带应存放于阴凉、干燥处，并注意有效期。

3.检测后　酮体成分的多样性、检测方法的灵敏度、不同病程酮体成分的变化性，均要求检验人员仔细审核结果，及时与临床沟通，做出合理正确的解释。

（四）参考区间

①定性：阴性。②定量：酮体（以丙酮计）170～420mg/L；乙酰乙酸≤20mg/L。

（五）临床意义

在正常情况下，血酮体和尿酮体存在一定的关系。当血酮体（乙酰乙酸+β-羟丁酸）达到80mg/L时，尿酮体可达1+；当血酮体达到130mg/L时，尿酮体可达3+；相对于血酮体，检查尿酮体更加简便、快速。因此，尿酮体检查常被用于糖代谢障碍和脂肪不完全氧化性疾病或状态的辅助诊断。强阳性结果具有医学决定价值，只有约10%的患者体内仅有β-羟丁酸而呈阴性反应。

1.糖尿病酮症酸中毒

（1）早期诊断：由于糖尿病未控制或治疗不当，血酮体增高而引起酮症，所以尿酮体检查有助于糖尿病酮症酸中毒早期诊断（尿酮体阳性），并能与低血糖、心脑血管疾病、乳酸中毒或高血糖高渗透性糖尿病昏迷相鉴别。但是，当肾功能严重损伤而肾阈值增高时，尿酮体排出量减低，甚至完全消失。当临床高度怀疑为糖尿病酮症酸中毒时，即使尿酮体阴性也不能排除诊断，应进一步检查血酮体。

（2）治疗监测：糖尿病酮症酸中毒早期的主要酮体成分是β-羟丁酸（一般试带法无法测定），而乙酰乙酸很少或缺如，此时测得结果可导致对总酮体量估计不足。当糖尿病酮症酸中毒症状缓解之后，β-羟丁酸转变为乙酰乙酸，反而使乙酰乙酸含量比急性期的早期高，此时易造成对病情估计过重。

2.非糖尿病性酮症　严重呕吐、腹泻、饥饿、长期禁食、感染、发热、全身麻醉后等均可出现酮尿。妊娠女性因严重的妊娠反应、妊娠剧吐、子痫、不能进食、消化吸收障碍等因素也可出现酮尿。

3.其他　中毒时可出现酮尿，如氯仿、乙醚麻醉后，有机磷中毒等。另外，服用双胍类降糖药（如苯乙双胍）时可出现血糖降低、尿酮体阳性的现象。新生儿出现尿酮体强阳性，应高度怀疑遗传性疾病。