一、手舟骨骨折
（一）概述
手舟骨骨折是最常见的腕骨骨折，最典型见于年轻人。当手背伸时倒地，桡偏和腕关节背伸＞90°可能导致手舟骨骨折。手舟骨腰部骨折是最常见的。早期评估和适当的治疗在避免骨不连、缺血性坏死（AVN）和晚期腕骨塌陷中起重要作用。
（二）解剖
手舟骨的近端是完全在关节内的（无软组织附着），从远端（掌侧和背侧）接收它的所有的血液供应的桡动脉的分支。近极骨折取决于骨内动脉血流，骨折愈合较远端骨折更慢。此骨折也有发生不愈合和缺血性坏死的风险。
（三）评估
“鼻烟窝压痛”是一个典型症状，提醒医师有手舟骨骨折的可能性。诊断用标准的后前位、侧位和手腕斜位X射线片来证实。当最初的X射线片看起来模棱两可时，需摄正位与尺偏位（手舟骨位）X射线片以显示手舟骨。相关韧带损伤，必须通过仔细影像学检查或造影排除。如果最初没有看到骨折，应用夹板固定腕关节1～2周，待骨折线局部吸收后再摄一次X射线片。隐匿性骨折可能以这种方式发现，或使用骨核素扫描或MRI来检查。已证实CT扫描在建立对骨折不愈合、腕骨塌陷的评估是有用的。
（四）分类系统
大多数系统强调骨折部位关乎治疗和后期并发症的重要性。腰部骨折是最常见的（65%），其次是近极（25%）和远端（10%）的骨折。
1．Russe分型
Russe分型系统把手舟骨骨折分为横断型、水平型、斜型和垂直斜型。垂直斜型骨折被认为是不稳定的。
2．Herbert分型
Herbert分型系统更全面，还包括延迟愈合和不愈合。
（五）治疗
治疗方式由骨折部位和移位的程度来确定。
1．无移位骨折
无移位骨折通常稳定的，可以通过闭合的方法进行治疗。采用短臂拇人字石膏是标准的方法，通常会在治疗6～12周后愈合。近极骨折愈合更慢（12～24周）。长臂石膏固定（用于初始6周）已被推荐为治疗近极骨折和腰部骨折的垂直斜型。
2．移位骨折
骨折移位＞1mm或任何成角移位都被认为是不稳定的，要求手术治疗。切开复位内固定是通过桡侧腕屈肌腱与桡动脉之间的掌侧入路（Russe）执行。这种做法使掌侧血供受到损害，但不是至关重要的背侧动脉分支，背侧动脉分支供应80%的手舟骨。骨折复位应该是解剖复位，固定用任何克氏针或螺钉实现。Herbert螺钉无头，中间无螺纹（提供骨折压缩），非常适合用于此骨折。新版螺钉包括空心和锥形螺杆设计。当刚性固定实现，立即的运动范围是可能的。如果有显著的粉碎性骨折，克氏针可以指示需不需要补充骨移植物。当用克氏针时，建议短周期固定（2～3周）。
3．特殊情况
在移位的近极骨折情况下，背侧入路的办法是必要的。这是通过背侧第三间隔室显露，谨慎操作来保护背侧动脉分支。固定采用克氏针或螺钉。(https://www.daowen.com)
（六）并发症
1．骨不连
对于无移位手舟骨骨折，骨不连的发病率是5%～10%。移位近极骨折骨不连的发病率增加至90%以上。其他风险因素包括初始的延迟诊断、固定不牢靠和相关的韧带不稳定。6个月后骨折未愈合可诊断骨不连。最近的研究表明，几乎所有的骨不连可导致腕骨塌陷和创伤后关节炎。出于这个原因，即使无症状，也建议对所有的手舟骨骨不连进行治疗。
（1）影像学检查：薄层CT扫描（1～2mm）比常规的X射线断层更详细地显示骨折。矢状位对确定腕骨塌陷和“驼背畸形”的程度有所帮助。
（2）治疗
①骨移植：手舟骨骨不连有两种类型的骨移植术选择，即嵌入植骨和换位植骨。嵌入植骨技术（Russe技术）用于稳定的骨不连，是用骨皮质骨松质柱跨越骨折线放置。一般情况下，加用克氏针固定比较安全。据报道，用这种方法的愈合率为85%～90%。驼背成角畸形不愈合需要换位植骨治疗。学者描述了使用梯形髂骨移植来纠正角度和腕骨塌陷。固定用螺钉或克氏针可实现。在这两种类型的植骨过程中，掌侧入路常被使用，并应小心地保留局部的营养血管。
②补救措施：当骨不连造成腕骨塌陷和二期退行性改变时应启用补救程序。近排腕骨切除术、腕骨间融合术或患者有慢性腕关节疼痛和僵硬时，建议行腕关节融合术。当年轻患者症状较轻时，推荐桡骨茎突切除术和手舟骨插入关节成形术单独施行或结合其他方式治疗。以前还使用硅胶种植体，因会发生硅氧烷滑膜炎，现在应避免使用。较新的技术包括使用胶原移植物（肌腱或筋膜）、同种异体移植物或钛衬垫。
③近端切除术：小的近端骨折块不适合骨移植，建议行近端切除和筋膜半关节成形术。
④电刺激：据调查，脉冲电磁场刺激已被作为一种非侵入性的手舟骨骨不连的治疗方法。尽管有争议，电刺激与骨移植手术联合使用时似乎有一些益处（缩短骨愈合时间）。
2．畸形愈合
当移位或成角骨折未经解剖复位而愈合时，即可发生手舟骨畸形愈合。在大多数情况下，存在顶点向背侧成角形成一个固定的驼背畸形。腕骨塌陷的背嵌节段性不稳（DISI）的情况随之而来，可造成疼痛、活动度丢失、握力下降。年轻患者的治疗包括截骨术、楔形掌侧植骨、内固定术。一旦退行性关节炎出现，补救方式有近排腕骨切除术、腕骨间关节融合或全腕关节融合术。
3．创伤性关节炎
如前所述，关节变性时正常腕关节运动学受到干扰。手舟骨骨不连、骨折畸形愈合，可导致整个桡腕关节异常应力，导致腕关节炎。手舟骨骨不连早期塌陷类似于舟月骨早期塌陷（SLAC）。补救方式适用于腕部疼痛合并腕舟骨骨不连或早期塌陷。
4．缺血性坏死（AVN）
（1）发病：手舟骨缺血性坏死的发生率取决于骨折的位置，那些近端1/5的骨折，90%～100%的患者将导致骨坏死。手舟骨腰部骨折有30%～50%的缺血性坏死发生率。之所以出现这种现象，是因为骨折破坏了手舟骨进入远端脆弱的血液供应。骨折块的位移＞1mm将增加50%的缺血性坏死的概率。
（2）评估：当X射线片中可见手舟骨近侧骨折块有相对高密度影时可诊断为缺血性坏死。MRI是最敏感和最具体的检查，当X射线片表现模棱两可时建议使用。T 1加权像通常显示对应骨髓的低信号。手术活检中骨折端不存在点状出血，是诊断AVN最权威的方法。
（3）治疗：当AVN发生在无移位骨折或经手术内固定的移位骨折之后，血供重建可通过爬行替代。这个过程是缓慢的，可能需要更长的时间甚至超过1年才能完成。在大多数情况下，AVN与手舟骨骨折不愈合有关。当AVN和骨不连一起出现，治疗则比较困难，结果也不那么令人鼓舞。通常，植骨（镶嵌或换位）结合内固定治疗。在近侧骨折块的血供如有点状出血变化，骨折愈合率介于50%～90%。其他治疗方法包括带血管蒂的骨移植、近极切除以及脉冲电磁场刺激。当带血管蒂的骨移植用于近极缺血性坏死时，背蒂从1、2间隔动脉（1、2 ICSRA）切取。掌侧血管蒂从旋前方肌和下面骨质获取，可用于远端AVN和骨不连。一旦蜕变过程持续进展，即可启动补救程序。
5．腕关节不稳
腕关节不稳可能是手舟骨骨折并发韧带破裂的结果。通常也作为一个月骨周围损伤的结果。这些损伤须及早发现并行修复手术。