月状骨骨折、脱位及坏死
（一）月状骨骨折
月状骨骨折十分少见，多因跌倒手掌着地，或重物撞击所致，多表现为掌背侧极的撕脱骨折；也可因反复多次的轻微暴力作用引起疲劳骨折。临床症状主要表现为局部的肿胀、痛、压痛及腕部活动受限，沿中指纵向加压时疼痛加剧。X射线片较容易显示骨折线。月状骨疲劳性骨折常为患者所忽视，就诊较迟，临床上应予以高度重视。
对早期来诊患者，可用前臂石膏固定4～6周，拆除石膏后拍片检查，未愈合者需延长制动时间。月状骨骨折有发生坏死可能，应注意向患者解释清楚；对已发生月状骨坏死者，则应将其切除，并酌情行硅胶人工假体置换术。
（二）月状骨脱位
月状骨脱位及月状骨周围脱位在腕部损伤中占8%～12%，多见于儿童，临床上较为少见，因此年轻医师常易忽视。月骨脱位分为掌侧（前）脱位和背侧脱位，后者极少见。
1．致伤机制
月状骨形态如锥状体，掌侧而位宽大呈四方形，背侧而小而尖：当手掌着地时腕部过伸、尺偏及使腕中部强烈旋转之暴力使月状骨被挤于头状骨和桡骨之间，其形态决定其易于向掌侧脱位。若头状骨脱向月状骨背侧，舟状骨近端向背侧旋转，则为月状骨周围（背侧）脱位。这一机制已从新鲜尸体力学试验中所证实。
2．临床特点
（1）局部肿胀及压痛：以腕中部偏桡侧处为明显，并伴有压痛。
（2）活动受限：腕关节活动明显受限，手指呈半屈曲位，系由月骨顶压肌腱所致；正中神也可经受压，手部功能也受影响。
（3）其他：手掌部可有皮肤擦伤，腕部韧带有松弛感等。
3．诊断
（1）外伤史：均较明确。
（2）临床特点：以腕音部肿痛及活动受限为主。
（3）X射线片：易明确月状骨脱位的方向及类型：侧位及正位片上显示头骨向桡骨关节面靠拢，月状骨翻至桡骨前缘，像茶杯倾倒状，根据与月状骨连接的韧带损伤程度不同，其影响有所差异。
4．并发症
除了一般脱位并发症外，在月状骨脱位中，主要是无菌性坏死，其发生机制与损伤时来自桡骨掌侧与背侧的前、后韧带受损情况有关。如前韧带断裂，月状骨旋转在90°左右，一般不易引起血供中断；如月状骨旋转达180°以上，甚至270°，月状骨的血供将受到部分或大部影响，呈现部分血供中断状。如前后韧带均断裂，表明月状骨的血供完全中断，而易引起月状骨无菌性坏死。
5．治疗
基本原则与要求如下：
（1）立即复位：尽可能在伤后最早期复位，操作较容易，数小时后至数日内可能因局部肿胀而影响复位，但仍应尽早使其还纳。
（2）一步到位：应采用效果确实的臂丛麻醉，助手徒手牵引5～10min，使腕关节先背屈，术者用拇指压住月状骨在使其还纳原位的同时使腕关节掌屈，当手感发现月状骨回至月状骨窝内后而使手腕呈旋前状。对单纯的月状骨掌侧脱位，术者可一手牵引，略背屈，另一手拇指将月状骨推回原位，再将腕关节置于旋前位。
（3）重视复位后处理：复位后立即用前臂石膏或石膏托固定4～6周，开始3d X射线片复查一次，之后每周复查以防再脱位。如发现月状骨复位后不稳定，也可施行克氏针固定术，即在C形臂X射线机透视下同时固定头状骨、舟状骨和舟状骨及月状骨。克氏针固定术后后仍需石膏固定6周左右。
（4）手术复位及内固定：闭合复位失败的可行月状骨脱位开放复位术（或切除术）。其操作步骤如下。
①麻醉：臂丛麻醉。
②切口：以腕横纹为中心向近、远侧做“Z”形切口。
③切开关节囊，月状骨复位（或切除）：纵向切开腕关节囊即显露脱位的月状骨，在直视下，略加牵引即可放归原位。若月状骨已坏死，也可将其切除。
④术后：前臂石膏托功能位加塑形固定3～4周，拆石膏后加强功能锻炼。
（三）月状骨周围脱位
月状骨周围脱位是指月状骨周围的腕骨相对于桡骨远端的掌侧和背侧脱位，与月状骨及桡骨远端的正常关系丧失，而月状骨与桡骨的解剖关系正常。月状骨周围脱位多为背侧脱位，常合并其他腕骨骨折，如经舟状骨月状骨骨折脱位等。
1．致伤机制
致伤机制基本与月状骨脱位相同。当手掌着地时腕部过伸、尺偏及使腕中部强烈旋转的暴力使舟月韧带损伤，发生舟月分离，然后作用力依次使头月关节和月三角关节分离，从而形成月骨周围脱位。(https://www.daowen.com)
2．诊断
诊断主要依据是X射线片：于侧位片上显示头状骨位于月状骨背侧而月状骨位置未变，而舟状骨近端则向背侧旋转。正位片下两排腕骨有重叠征，舟、月骨之间可有间隙。由于舟状骨旋转，X射线片上显示变短。
（1）闭合复位外固定术：其基本原则与要求与月状骨脱位一致，但以下几点仍有所不同：
①复位手法：采用臂丛麻醉，助手徒手牵引5～10min，术者用拇指压住月状骨掌侧使其稳定，先背伸腕关节再逐渐掌屈，用放在关节背侧的拇指向掌侧推压脱位的腕骨，直至头状骨回到月骨远侧凹，此时可有特征性的弹响出现。
②复位后处理：复位后立即用长臂石膏托将腕关节固定于30°屈曲位，前臂和手旋前位4～6周，开始3d X射线片复查一次，之后每周复查以防再脱位。如发现舟月分离或骨折移位，也可加以克氏针固定术，即在C形臂X射线机透视下同时固定舟头状骨、舟月状骨及远、近骨折段。克氏针固定后仍需石膏固定6周左右。
（2）手术复位及内固定：闭合复位失败及经舟状骨的月状骨周围脱位的可行月状骨周围脱位开放复位术（或切除术），其操作步骤如下。
①麻醉：臂丛麻醉。
②切口：腕关节背侧“S”形切口。
③切开伸肌支持带显露关节囊：切开皮肤、皮下牵开头静脉后即显露腕背部的伸肌支持带，延伸拇长肌腱切开腱鞘，牵开伸肌肌腱后即显露腕关节背侧关节囊。
④月状骨复位或切除：“十”字形或“L”形切开关节囊，脱位的舟状骨即显露于术野，在辨清近排腕骨及头骨后，边牵引、边挤压脱位的舟状骨及头骨，使其恢复与月状骨的正常关系。如复位后呈现不稳定状，则可加用克氏针或2．0mm空心钉内固定月状骨周围关节。对已坏死的月状骨也可采用切除术治疗。
⑤术后：与月状骨脱位相似，只是石膏应超过肘部及拇指关节，3周后可更换前臂石膏。
（3）其他：陈旧性骨折切开后仍不能复位，或软骨损伤严重的，可考虑行腕中关节融合术或近排腕骨切除术。腕骨或关节软骨广泛破坏时可做全腕关节融合术。
（四）月状骨坏死
月状骨坏死在临床上较为少见，但治疗复杂，应引起注意。其中半数以上由外伤引起。
1．发生机制
目前，该病公认的病理为月状骨缺血坏死，60%由手腕部外伤所致，另40%与其他原因引起的血供障碍有关。腕部创伤可以导致月状骨内、外动脉损伤，或引起月状骨静脉栓塞，导致进行性骨坏死。此外，腕部骨骼变异，包括尺骨负变异、桡骨远端腕关节面尺偏角改变及月骨形态异常也在该病发生中起重要作用。也可发生于镰状红细胞贫血、酒精中毒等患者。青少年至中年这一年龄段好发，男性多见，一般均为一侧，多发于优势手。临床上分为以下5度：
（1）Ⅰ度：月状骨内显示细微的骨折线，即骨小梁断裂征。
（2）Ⅱ度：骨折线变宽，伴有脱钙征。
（3）Ⅲ度：月状骨内出现骨质硬化性改变，较局限。
（4）Ⅳ度：硬化范围增大，月状骨变形、塌陷，可出现继发性骨折。
（5）Ⅴ度：出现腕关节损伤性关节炎样改变。
2．临床表现
临床表现分以下3期：
（1）早期：以腕关节疼痛及活动不便为主。
（2）中期：出现关节僵硬及活动功能障碍，疼痛由原来的间歇性变成持续性。
（3）后期：则出现腕关节损伤性关节炎症状，手部握力降低，可有腕管综合征症状出现。
3．诊断
（1）病史及临床特点：主要为外伤后的腕关节疼痛及活动受限。
（2）X射线片：初期多为阴性，中期以后可逐渐显示前述5型的特点，最后为月状骨变扁，腕关节显示创伤性关节炎征，MR对缺血性坏死极为敏感，可辅助作出早期诊断。
4．治疗
早期以休息、理疗及石膏固定疗法为主，多能奏效。中期可行腕背侧动静脉血管植入术或旋前方肌骨瓣植入术，增加月状骨血供，促使骨折愈合。后期则正确施行月状骨摘除术、月状骨置换术或腕骨局部融合术。