下尺桡关节损伤
（一）概述
随着对下尺桡关节的重要性认识的逐步深入，该关节的骨折、脱位、软组织损伤近期得到更多的关注。如果不恰当地治疗这些损伤可导致致残性的疼痛、不稳定或活动受限。治疗应包括恢复正常的关节对合和修复可能会导致后期不稳定的软组织损伤。全面理解这一关节的解剖是评估和治疗这一损伤的关键。
（二）解剖
远端尺桡关节（DRUJ）为咬合的车轴关节，由桡骨远端凹的乙状切迹和尺骨远端突出的尺骨小头组成。2/3的尺骨远端被关节软骨覆盖，但其背侧非关节表面区被开槽，以容纳尺侧腕伸肌腱（ECU）（第六背间室）。旋前和旋后活动度达180°，其中约30°为平移运动。由于桡骨远端乙状切迹的开口曲率大于与之相对应尺骨基底部，当完全旋前时桡骨滑向掌侧，完全旋后时桡骨滑向背侧。在旋转的这两个极端，只有10%的关节表面之间接触，其稳定必须由软组织（韧带）的限制来提供。其中最重要的韧带稳定物是三角纤维软骨复合体（TFCC）。TFCC包含下列结构：TFC、尺腕韧带（包括UL、UT和尺头韧带）、掌侧和背侧桡尺韧带、半月板类似体、ECU肌腱鞘和尺侧副韧带。
TFC在这个复杂结构的中心，并形成传输腕骨和尺骨之间的压缩承重构件。它附着于桡骨远端乙状切迹，并运行于尺骨茎突的基底部。TFC的厚度为中心区2mm，逐步变厚至边缘5mm。通常情况下，尺骨和TFC厚度之间成反比关系。负尺骨手腕具有更厚的TFC，而正尺骨性手腕具有较薄的TFC。该TFC的脉管由骨间前动脉的掌侧和背侧支供应，其中灌注到外侧20%，中央区仍然无血管。掌侧和背侧桡尺韧带与TFC紧密相连，并且是DRUJ最主要的稳定装置。在完全旋前和旋后时这些韧带提供全过程支持。尺腕韧带中最重要的是UL和UT，其连接TFC到腕骨并支持下尺桡关节的掌侧面。尺侧副韧带从中心凹到第五掌骨的基底部走行，并包含有退化的半月板类似体，它可以随它的位置改变而变化。当完全发育后，关节盘可以包含一小骨片，存在于4%的手腕中。TFCC主要的背侧支撑是ECU腱鞘。其由一个分离于伸肌支持带的纤维骨管组成。虽然没有包含在TFCC内，旋前方肌被认为是DRUJ的重要动态稳定结构。在旋前、旋后时，靠旋前方肌收缩来提供跨关节压缩力。小窝被描述为前臂的旋转轴线。它位于尺骨茎突的基部，并形成掌侧和背侧桡韧带的重要附着点。尺骨茎突基底部骨折时将破坏这些附件，并导致DRUJ不稳定。当这类骨折有移位时，则要求切开复位内固定，以防止慢性的不稳定。
（三）评估
1．体格检查
下尺桡关节急性损伤可能单独发生，或与手腕和前臂骨折联合发生。因此，检查必须包括肘关节、前臂及手腕。肿胀、压痛、活动受限可能伴随着这些损伤，并与畸形相关联。当尺骨于背侧脱位，可见尺骨头突起畸形。相反，尺骨向掌侧脱位时可看到和触到凹陷。旋前和旋后也可能受限或障碍，这取决于损伤的程度。与DRUJ相关的慢性损伤可能会更难以诊断。在这些情况下，仔细检查每个结构很有必要。触诊可引起压痛，刺激手法能够鉴别DRUJ的不稳定。弹响并伴有疼痛被认为是特征性表现。琴键征阳性提示尺骨远端突起且极不稳定，它预示着背侧的不稳定。
2．诊断性成像
（1）X射线片：X射线片应包括腕关节正位和前臂旋转至中立位时的腕关节侧位。正位片应显示桡骨、尺骨茎突，并允许尺骨变异的计算（请注意分离与前臂旋转的变化）。正位X射线片显示桡骨和尺骨的分离，表明下尺桡关节脱位。一个真正的侧位X射线片显示DRUJ脱位是尺骨明显的向掌侧和背侧移位。前臂和肘部的X射线片也应该拍摄，以确认桡骨干和桡骨小头是否存在骨折。
（2）CT扫描：CT扫描，尤其是三维重建，为复杂骨折类型提供了有用的信息。轴向扫描可识别细微的关节破坏，并应包括双侧腕关节以用于比较。
（3）MRI检查：MRI已经被用于诊断手腕的软组织损伤，其中包括韧带破裂和TFC的撕裂。受伤的区域通常是在T 1加权像上呈现低信号，而在T 2加权像撕裂的周围会显示变亮。用专用腕线圈的机器，已经将磁共振检查的准确度提高到＞90%。
（4）放射性核素骨显像：放射性核素骨显像在不明原因的手腕疼痛中是评估的重要工具。它是一个敏感的测试，可以用来检测隐性骨折、感染、肿瘤或CRPS。
（5）关节造影：关节造影已被广泛用于DRUJ的评估。三重注射技术注射造影剂进入DRUJ以及腕关节和腕中关节。当与连续X射线片或透视相结合，造影剂的流动可以证明韧带和TFC撕裂。造影的缺点是无症状的“沟通的缺损”，这可以证明和混淆病理撕裂的存在。DRUJ注射后正常的结果包括茎突周围凹槽与三角骨周边关节相交通。
3．关节镜检查
在诊断和治疗腕关节疾病中应用关节镜技术已发展迅猛。它现在被认为是评估TFC和腕关节韧带的金标准。关节镜评估已发展成一个关于TFCC异常的分类系统。1类病变为创伤性，而2类病变是退行性。许多这类问题现在可以在关节镜下治疗或与最小开放技术相结合治疗。评估DRUJ本身则比较困难，但关节镜可以提供有关关节软骨的诊断信息。
（四）治疗
DRUJ的问题包括单纯脱位、合并骨折脱位、软组织损伤及慢性关节紊乱。每个问题的治疗是不同的，因此需要分别论述。
1．单纯下尺桡关节脱位
极度旋前可导致尺骨背侧脱位（多见），而极度旋后可导致尺骨掌侧脱位。损伤发生后，序贯发生桡尺韧带、TFCC、DRUJ关节囊破裂。单纯脱位是指可闭合复位，并且通常是复位后能保持稳定。治疗包括长臂管形石膏固定4～6周，背侧脱位固定于旋后位，掌侧脱位固定于旋前位。复杂的脱位特指不可复位或闭合复位后不稳定。这是由于软组织嵌入，通常是ECU的肌腱和腱鞘。这些损伤必须切开治疗。背侧入路用于释放被困的ECU肌腱和复位DRUJ。复位后是修复TFC至尺骨并用针固定DRUJ。如果有尺骨茎突骨折存在，则用克氏针、张力带固定或骨间线缝合。术后处理应包括长臂管形石膏固定6周，接着拔针和关节康复训练。
2．尺骨骨折合并DRUJ损伤(https://www.daowen.com)
尺骨茎突骨折需要对DRUJ稳定性方面进行评估。因为是TFCC附件，骨折位于尺骨茎突基底部（凹）比在尖端更能导致不稳定。这些损伤通常与桡骨远端移位的骨折合并出现。在这种情况下，桡骨远端骨折需要先复位和固定，然后才能评估DRUJ的稳定性。如果手法按压或随着前臂旋转出现关节不稳定，尺骨茎突骨折应考虑切开复位内固定。另外，尺骨茎突骨折也可闭合复位，DRUJ用针固定或使用外固定架。尺骨小头骨折也可造成DRUJ不稳定。这些关节内骨折如果移位，需要手术治疗以恢复关节匹配和稳定性。在极少数情况下，尺骨小头的严重粉碎性骨折可以考虑部分或全部切除。
3．桡骨远端骨折合并DRUJ损伤
桡骨远端骨折合并DRUJ损伤见于桡骨远端骨折线延伸进入DRUJ，或合并TFCC破裂或有尺骨茎突骨折。在每一种情况下，治疗DRUJ损伤不应被忽略。最近的研究表明，桡骨远端骨折畸形愈合和晚期腕关节尺侧疼痛之间有关。骨折在背倾＞25°愈合或短缩＞5mm可导致DRUJ破坏，并导致前臂旋转减少和尺腕嵌顿。同样，月骨窝涉及乙状切迹的骨折也应解剖复位，以避免关节内畸形愈合和DRUJ创伤后关节炎。这可以通过使用有限切开复位钢针固定或正式切开复位内固定来进行。另一个问题是由于TFCC破裂或尺骨茎突基底部骨折导致后期的不稳定。如前面所述，当DRUJ不稳定时，这些损伤需要进行手术治疗（切开复位内固定）。有学者将尺侧损伤分为A型（稳定）、B型（不稳定）和C型（潜在不稳定）。A型损伤可闭合复位治疗，而B型和C型损伤通常需要手术固定。
4．桡骨干骨折合并DRUJ损伤
桡骨干骨折合并DRUJ损伤也称盖氏（Galeazzi）骨折，桡骨干骨折合并DRUJ损伤占前臂骨折的5%～7%。由于与DRUJ损伤有关，桡骨干骨折应总是对远端的问题提高警惕。仔细的手腕临床查体和影像学检查可提示DRUJ的半脱位或脱位。在一般情况下，距腕关节7．5cm内的桡骨干骨折更可能要与DRUJ脱位联系在一起。治疗包括桡骨干骨折切开复位内固定，接着复位和评估DRUJ。当简单的脱位或半脱位存在时，DRUJ损伤可闭合复位和固定6周，背侧脱位的固定在旋后位，掌侧脱位的固定在旋前位。在少数不稳定的简单脱位中，用一枚骨针贯穿关节并于6周后取出。复杂的脱位不能闭合复位，需切开复位并修复TFCC至尺骨上。骨针通常用于保护DRUJ的修复和稳定4～6周。
5．桡骨小头骨折合并DRUJ损伤
桡骨小头骨折合并DRUJ损伤又称为Essex-Lopresti损伤，当轴向负载施加于前臂，引起DRUJ的破坏、骨间膜断裂和桡骨小头骨折。再次强调，应对每一位桡骨小头骨折患者的手腕进行仔细检查。这种损伤的意义是整个桡侧的不稳定。未能鉴别和治疗这个问题可能会导致不稳定、疼痛、前臂功能丢失等晚期并发症。此外，桡骨小头粉碎性骨折存在桡骨向近端移位的风险，故不应被切除。切开复位内固定是首选的治疗方法，并结合尺骨和桡骨远端穿针固定。倘若桡骨小头切除不可避免，用一个硅橡胶或钛的假体置入应能防止桡骨向近端迁移。由于骨间膜愈合得很慢，这些患者应随访至少2年。如果要取出置入物，应延迟至相同的时间周期。
6．TFC损伤
TFC急性撕裂可由作用在手腕或从轴向载荷的下降过程中持续旋转外力造成。如果没有相关的骨折或脱位，初始治疗包括夹板固定，接着逐渐活动。如果症状持续存在，则需更远期的随访。若患者有痛性弹响，MRI或关节造影有TFC撕裂的证据，则可选择关节镜治疗。TFC的创伤性撕裂被分为基于其解剖位置的4个分组。1A级损伤指关节盘的中央撕裂和有症状，治疗通常是关节镜下清理术。因为它们均发生在缺血中心区域，不适合于修补。1B类损伤是DRUJ脱位合并从小窝中完全撕裂或尺骨茎突基底部骨折。这些撕裂的处理通常包括TFC缝合修复（用缝线锚或钻孔）或尺骨茎突骨的切开复位内固定。1C类撕裂位于远侧并且包括所述UL韧带、UT韧带断裂，或两者兼而有之。1D类损伤表示来自其径向附着于切迹的TFC的撕脱。这些损伤往往合并桡骨远端月骨窝的骨折，并需解剖复位及内固定。对这些撕裂的治疗仍存在争议。无论是利用关节镜或开放手术进行，大多数都能治疗。不管选择什么方式治疗，通常需要固定6～8周，以使已修复结构的愈合。
（五）并发症
1．晚期不稳定
慢性不稳定可见于DRUJ及其稳定结构损伤后。在轻度半脱位的情况下，TFC再附着到尺骨可通过钻孔或使用缝合锚来实现。如果尺骨茎突骨不连存在时，则可以用克氏针、螺钉或张力带钢丝复位并固定于尺骨。对于小的骨不连，推荐切除小骨片、修复软组织。在明显不稳定的情况下，可用肌腱移植物重建和修复TFC。根据不稳定的位置，各种方式均可用于重建桡尺韧带或尺腕韧带。
2．创伤后关节炎
创伤后关节炎可能由DRUJ关节内畸形愈合或慢性不稳定造成。最初的治疗是长臂夹板非手术治疗（防止前臂旋转），口服消炎药和皮质类固醇局部注射。许多患者对这些治疗有反应。非手术治疗失败的患者选择手术治疗。手术的选择包括尺骨远端切除术（Darrach法）、半关节切除成形术和下尺桡关节融合术。这些手术中，尺骨半关节切除成形术最受欢迎。它已经从比较激进的Darrach法演变成保留了TFC和有限的骨切除（只在关节边缘）技术。用游离的肌腱移植物置于残留的尺桡骨远端之间作为隔离物，以防止剩余的远端尺骨和桡骨之间的接触。Darrach法仍适用于DRUJ关节炎合并不可重建的TFC病例。下尺桡关节远端融合结合近端骨假关节（Sauve-Kapandji法）是有症状关节炎的另一种选择。
3．尺腕桥接
尺腕桥接的特征在于尺骨正变异过度导致有症状的尺腕关节。最终导致TFC的逐步退化。桡骨远端骨折畸形愈合后，这种情况可能进一步发展。治疗包括打开桡骨楔形截骨术（延长）或尺骨缩短术（视骨折畸形愈合的程度）。其他的治疗方法还包括“wafer”法切除尺骨下极（切开或关节镜下）。
4．创伤后DRUJ挛缩
DRUJ创伤后关节囊的纤维化和挛缩，导致前臂旋转受限。更具体地说，掌侧关节囊挛缩限制前臂旋后，而背侧关节囊挛缩限制前臂旋前。治疗包括保留TFC的部分或全部关节囊切除术。
5．尺侧腕伸肌腱脱位
肌腱半脱位或脱位可发生在TFC损伤中。另外，这种情况可能会与单纯的TFC撕裂混淆，因为这两种情况可能都会有痛性弹响或噼啪声。急性ECU脱位治疗是固定前臂在旋前位3～4周。若非手术治疗失败，可使用一小条伸肌支持带来重建腱鞘。
（顾怀增）