五、断指再植
（一）断指分类
断指可分完全性断指和不完全性断指两大类：
1．完全性断指
完全性断指是指指体远侧部分完全与伤指分离，无任何组织相连，或只有少量挫灭组织相连，清创时，必须将这部分组织切断或切除。这类断指已失活，指体苍白、萎瘪。
2．不完全性断指
不完全性断指是指伤指大部分软组织离断，断面有骨折或脱位，相连的软组织少于该断面软组织的1/4，且重要血管断裂或栓塞，手指远端无血液循环，必须修复血管，重建血液循环才能成活。这种不完全离断，易与一般的开放性骨折混淆，后者由于相连的软组织较多，一般并不影响肢体的存活。由于这类断指尚有部分组织相连，再植时或再植后对指体的成活与功能均有一定影响，因此这类不完全性断指又可分为下列几种类型：
（1）有皮蒂相连
①皮蒂内无任何可见血管相连，指体苍白，再植时需吻接动、静脉者。
②皮蒂内有可见的静脉相连，但无动脉供血，指体略呈淡灰色，萎瘪，有毛细血管反应，但速度缓慢，再植时需吻接动脉才能成活。
③皮蒂内只有动脉相连，无静脉回流，指体呈暗紫色，指腹张力增高，将一侧做切开后先流出暗紫色血液，以后流出鲜红色血液，此时指体由紫变红，再植时需吻接静脉才能成活。
（2）有指神经相连：指体致伤后除指神经相连外，其他组织均已离断。再植时需吻接动脉、静脉及肌腱，但神经不需修复，再植术后易发生动脉痉挛。断指一旦再植成活，即有感觉，术后指腹饱满，外形令人满意。
（3）有肌腱相连：指体外伤后除伸、屈指肌腱相连外，其余组织均离断。再植时需吻接动脉、静脉、神经，但不需修复肌腱。这类断指再植后由于肌腱保持其连续性，术后可早期行自主功能练习，功能。恢复较佳。
如果指体结构大部分离断，仅有少量正常皮肤相连，但这部分组织既有动脉供血，又有静脉回流，保持着血液循环，不应列入不完全性断指之列。
（二）断指再植的适应证
要按断离指体的条件、组织损伤严重程度、是完全性断离还是不完全性断离、断离后就诊时间、断离的平面、指别和年龄等综合判断，当然，应更应结合全身情况决定是否再植。
1．指体的条件
只要两断端指体结构完整，无明显挫伤，就具有再植条件；即使有挫伤，但两侧血管神经束和指背静脉结构尚完整，可试行再植。指体是否具有再植条件与致伤原因有密切关系。
（1）切割伤：此为锐器切割，近指端断面整齐，污染较轻，当再植时将两端切除2～3mm，即能达到再植的要求，是理想的适应证。但有一种情况除外，即剪板机和切纸机伤，因此种机器伤，先挤压手指，使血管管内压力增高，使血管内膜受损，但外观情况良好，有时沿着动脉行走路线有紫红的线。再植时，需结合伤情，仔细检查血管内膜。
（2）电锯伤：由于电锯的齿轮有一定的宽度，来回摆动就造成断面组织创伤重，组织缺失，参差不齐，指骨为粉碎性或纵行劈裂。但这种断指远、近端血管良好。因此，只需在清创时缩短0．5～1cm，就能再植，再植成活率非常高。
（3）冲压伤：手指的创伤情况决定于机器模具形状、其冲压速度和机器的温度。如冲压模具是空心，虽然速度快，但指体损伤程度较轻，具有较好的再植条件；若冲压模具是实心的，指体常为毁损伤，无再植条件。另外，机器工作后多有一定的温度，有烫伤的可能。
（4）压砸伤：此类机器中间无缝隙，一般指体损伤严重或已毁损，适应再植的机会很少。但对多指压砸离断，仅某一指体或某一节完好。应争取原位再植或移位再植1～2个有功能长度的手指。
（5）撕脱伤：因违反操作规程所致，多为旋转撕脱伤，神经血管束肌腱抽出，神经血管末端呈鼠尾状，肌腱从肌腱肌腹移行部抽出，往往还伴有指背皮肤撕脱。此类断指原位再植非常困难，但可用健指的血管神经肌腱移位吻接修复，使再植成活率得到提高。最多见的是戴手套操作造成拇指旋转撕脱伤。
2．断离的性质
不完全性断指的伤情常较完全性离断为轻，再植较为容易，不完全断指有下列几种情况：
（1）无血液循环：需吻合动静脉，重建血循环。
（2）尚有动脉供血但无静脉回流：指体呈暗紫色，张力高。指腹做小切口有暗紫红血流出，后转为鲜红，指体也变红色，再植需吻接静脉。
（3）有可见静脉相连：通常为指背有少量的皮肤相连，但无动脉供血，指体呈淡紫色，指腹萎瘪，毛细血管反流存在，但慢，再植时吻合动脉。
3．指别
（1）拇指：拇指功能占手功能的40%，一旦造成缺损，手的对捏功能完全丧失。所以当拇指呈外伤性离断后，只要指体较完整，无明显挫伤，应尽量予以再植。即使指体挫伤严重或部分血管缺损，可采用血管移植、移位的方法予以再植。拇指离断无论在哪个平面甚至末节中段离断，无论年龄多大，有条件者应予以再植，以保全拇指长度。当拇指同时伴有其他手指离断者，若拇指已毁损，无再植条件，可将其他有再植条件的断指做移位再植，以重建拇指功能。
（2）示指、中指、环指：这3个手指与拇指对指来完成手的捏握功能，起着稳定、准确、协调的重要作用。如果缺少其中之一，就会造成手功能的完整性的破坏，使持物不稳、捏握力减弱、协调能力减退。所以，以上3个手指任何一个手指离断时，有条件者均应予以再植。若在离断的手指中有一个挫灭，应再植或移位再植中指，以利于外形与功能。离断于中节中段至末节基部的断指应按以上方法原位再植或移位再植。示指离断平面在掌指关节且此关节已毁损，无条件修复，并根据患者的意愿可考虑不做再植。3指离断，指体均已挫灭，闭合创面时，应尽可能保留掌指关节。以利于做第2足趾移植手指再造后有良好的功能。
（3）小指：大部分学者认为，单个小指离断无再植意义，因此很少主张再植。是否再植关键是离断的平面。对于近侧指间关节以远的断指尽可能再植，主要从美观考虑。对于小儿单个小指离断，应根据条件尽量予以再植。
4．断离平面
随着小血管吻合技术水平不断提高，对手指不同平面离断是否适应再植的认识随着时代的变迁、技术的进步和方法的改进而有不断变化和提高。原本认为再植后成活率低，例如，中节以远断指过去不予再植，现都可以再植；不仅对远侧指关节处断离的末节主张再植，以前很少再植的指尖也有很多成功的报道。人们愿意进一步研究的目的是离断的手指越远，手指功能越好。中节中段以远的断指，因近侧指间关节存在，即使远侧指间关节做融合，功能也是相当理想。末节断指再植后功能最佳。
一指多段离断：当1个手指造成2段以上离断称为手指多段离断。这类断指在临床上比较少见，常因切纸机或冲床连切致伤。因切割致伤所以指体条件较好，只要中间节段有一定长度，可予以再植。
原位缝接：于甲根部以远的断指，有时仅仅是指尖软组织离断。由于血管接近末梢很难再植，可采用末节原位缝接的方法，使一部分断指获得成活。但原位缝合初期依靠组织液渗透，后期依靠新生血管来提供营养。因此儿童的成活率比成人高；越接近末端的成活率越高。缝合后在指尖可做加压打包，并可做高压氧治疗。即使如此成人末节做原位缝合成活率往往较低，作者所在医院仅15%左右，即使成活但指腹不饱满，感觉恢复差。但儿童功能和外形多比较令人满意。
5．再植时限
组织离体后能够耐受缺血的时限到目前为止尚无一个确切时间，根据病理形态学的观察肢体离体10小时以内组织呈轻度变性，10小时以后呈中度至重度变性。指体离断后，组织缺血、缺氧，组织细胞产生变性、分解，最后形成不可逆的损害。缺氧后所致组织变性及毒素产生的程度不仅与缺氧时间有关，而且与断离指体所处的温度有关。高温环境下，组织迅速破坏。所以若正当夏季或处于炎热地区，指体离断后应争取尽早冷藏，并尽快施行再植手术。而在低温条件下，组织变性、坏死的程度因为降低环境温度而减慢。在寒冷的季节或地区，离断指体组织变性较慢，从而相对地可以延长指体耐受缺血时限。因此适当降低温度对指体有一定保护作用。所以在转送患者的过程中，断指最好以无菌布或清洁的布块包裹后，外套塑料袋放置于冰瓶内低温保存。在医院内对暂不再植的断指放置于0～4℃冰箱内保存，这样降低组织的新陈代谢，减慢组织变性，更为再植成活创造有利条件。切忌放置于速冻箱内。由于指体组织内仅为皮肤、皮下组织、肌腱、骨骼等，这些组织对缺血缺氧比肌肉较多的肢体有较强的耐受性；其再植时限也可延长。有文献报道断指再植成活最长缺血时间达96小时，作者所在医院最长达56小时。
另外，温缺血时间超过24小时者，在血循环重建后又经受再灌注损伤，使原有组织损伤更加严重。大多数指体通血后毛细血管反应不明显，指体肿胀，指腹张力高，指端侧方切开仍可见活跃出血。术后经过保温及防凝解痉治疗，经1～2天后指体渐渐成樱桃红色，指体成活后外形与功能无明显影响。但再植后感觉功能恢复较差、指体皮温较冷。
6．年龄
手外伤者大部分为青壮年，一旦造成手指缺损，对他们的工作和心理上会造成很大的创伤。这些患者再植手指要求特别强烈。因此医护人员应理解他们的心情，尽一切可能给予再植。老年人因血管、骨组织都可能有慢性病变，往往还合并有其他脏器的疾病，因此，术前检查应充分，手术时间不宜长，对65岁以上老人的断指是否再植应慎重考虑。对个别65～60岁左右的老人，体质较好，无器质性疾病，拇指或多指离断，应根据老人的要求，并与麻醉医师一起讨论，可以考虑予以再植。小儿处在生长发育阶段，对创伤有较强的修复与再生能力，而且小儿心理负担小，再植后手指活动多，后期功能多较成人为优。
（三）断指再植的顺序
断指再植有顺行法和逆行法：
（1）顺行法：清创→骨、关节内固定→伸屈肌腱缝合→指固有动脉吻合→指神经缝合→缝合指掌侧皮肤→背侧静脉吻合→指间皮肤缝合。
（2）逆行法：掌侧皮肤缝合→指固有动脉神经吻合→屈肌腱缝合→骨关节内固定→伸肌腱缝合→指背静脉吻合→背侧皮肤缝合。两种方法各有优缺点，作者采用顺行法吻合，但拇指再植由于体位（指位）关系，逆行法较为方便。
1．断指远侧段清创
（1）首先剪除断指指甲：凡有油污的断指用肥皂液洗刷、自来水冲洗，连续洗刷冲洗3遍后再用灭菌生理盐水冲洗，用消毒纱布擦干，用消毒液对指体皮肤消毒，断面用1%苯扎溴铵（新洁尔灭）生理盐水或其他消毒液浸洗，随后于手术显微镜或颌镜下清创。清创的第一步在断面内寻找指动脉、神经及静脉并予以标记。
（2）寻找动脉、神经及静脉
①动脉：可按手指正常解剖位置去寻找。指动脉位于屈指肌腱鞘的两侧，与指神经伴行，位于神经的外背侧，其外径比神经细；而指神经位于指动脉的内掌侧。指体离断后两端的血管神经束均有不同程度的回缩，通常在断面处寻找较困难。在手指的掌侧延血管神经鞘做2个辅助切口，长大约1cm。断端指动脉和神经用5-0线标记。
②静脉：断指再植一般均选择缝合指背静脉，偶尔在做末节再植时也选用掌侧皮下静脉。由于指背皮下静脉无固定的解剖位置，寻找时为了避免遗漏，有一定顺序，在皮下与伸指肌腱之间寻找。静脉断裂后也有一定回缩，因此在指背可做一斜行的辅助切口，以利于暴露静脉。由于在较粗静脉腔内尚留有少量积血，所以在断端相应位置内见到有血性红点处即可找到。另一方面，静脉呈网状结构，所以，当找到1条静脉时，可沿着该条静脉向远端逆行分离，即可找到第2及第3条相连的静脉。在末节再植背侧静脉不易寻找，则可在掌侧皮下寻找，掌侧皮下静脉紧贴真皮下，口径细、管壁薄、血管的移动性少，所以寻找时应格外小心。一般位于血管神经束相对应的掌侧皮下，有时在掌侧正中皮下就能找到口径较粗、管壁较薄的静脉，并予以标记。
③神经：当血管、神经已作标记后，可对断面施行清创。通常清创和血管、神经的标记同时进行。先用眼科组织剪在肉眼下紧贴断缘真皮下剪除皮缘2～3mm，从掌侧到背侧。根据作者操作习惯，以选定掌侧的一侧血管神经束为中心点，先对该侧血管、神经施行清创，用显微剪小心剪除血管神经周围被污染及失活的组织，并对动脉外膜外组织做简单的剥离，并由此逐渐向周围及对侧扩大清创范围，注意保护掌侧较粗的皮下静脉，当清创扩大到对侧血管神经束时，又以对侧的血管神经束为中心做相同的清创，并对鞘管周围的组织也做同样的清创。按同样方法，以指背某一静脉为中心，向左右扩展清创，切除挫灭污染的皮下脂肪组织。
清创时保护好已标记的动脉、静脉、神经以及伸、屈指肌腱。此外，清创时有次序、有层次、由外向内、有浅入深，尽可能保留一切重要组织。当断面清创结束后，断指用生理盐水冲洗。
2．近侧端清创
在麻醉下，于上臂上1/3处扎气囊止血带，用洗洁液或肥皂液自上臂下1/3、前臂及伤手进行清洁刷洗，用自来水冲洗，连续3遍后用灭菌生理盐水冲洗，用消毒纱布擦干，前臂、伤手常规皮肤消毒铺单，断面用1%苯扎溴铵生理盐水浸洗。近断端的血管、神经寻找比远端容易，可按前述的解剖位置及其规律寻找并标记。或可先放松止血带指动脉，在屈指肌腱鞘两侧可见有搏动，两侧指神经与动脉伴行。指背静脉处于充盈状态，因此，寻找也较容易。
为充分暴露动脉和静脉，在指掌侧和背侧做与断指远端一样的辅助切口。待动脉、静脉、神经找到并标记后，继续使用止血带，并按远断端相同的清创方法施行清创。由于近断端组织内尚有少量出血或渗血，使清创的手术野不是十分清晰。
近断端的清创操作需特别小心。近断端屈指肌腱离断后一般回缩较多，术者可持小血管钳沿鞘管小心夹捏，把断头夹住轻轻拖出，并用3-0缝线或7号注射器针头贯穿标记。有时仍找不到断头时，不要勉强夹捏，以免损伤鞘管，可于手掌处做一横切口，在Ⅲ区找到断头，用探针自断面引出并标记。伤手断面用1%苯扎溴铵生理盐水或其他皮肤消毒液浸洗2遍，最后用灭菌生理盐水清洗2遍。指体不做灌洗，更换敷料、手套，准备再植。
3．骨关节内固定
骨与关节的固定是再植术的开始。两骨断端须彻底清创及做有限的骨缩短，缩短的距离根据血管缺损情况，尽可能少缩短。骨端修整时一定要保护好血管和神经组织。按要求缩短，固定好手指，用咬骨钳一点一点咬取。尽量保留关节，当手指在近节或中节指骨近1/3离断时，以缩短远断端指骨为主；当手指于近节或中节指骨远1/3离断时，以缩短近断端指骨为主。
凡手指在关节附近离断，且关节未开放，关节囊完整者，也应缩短骨干较长一端的指骨，以保留关节的完整性。于拇指掌指关节水平离断，可行掌指关节融合术；对第2～5掌指关节水平离断者不宜做关节融合，只做关节成形术。对所有指间关节水平离断者均可做功能位关节融合术。
对小儿断指骨尽量保留关节及骨骺。对任何于关节离断者，均不宜做关节融合术，仅做关节成形术。采用克氏针内固定者，必须使骨端接触密切，防止旋转，提倡采用单枚克氏针斜形或交叉内固定。
克氏针具有取材方便、操作简单的优点，因此在断指再植中使用最多。下面简述内固定方法。
（1）纵向克氏针内固定：克氏针是临床常用的一种内固定材料与方法。根据年龄及骨断端部位，选择不同直径的克氏针，通常为0．6～1．0mm。先将克氏针向远断端髓腔钻入，纵行向远侧指端或指背逆行穿出，然后再逆行向近端钻入。不通过下一关节，只能贯穿一个关节，并强调缝合骨膜防止旋转。
（2）单枚或双枚克氏针斜向内固定：克氏针在断指远侧端通过断面髓腔与骨干纵轴呈30°～40°向远侧指骨桡侧或尺侧通过皮质骨斜行穿出皮肤，然后把远侧断指与近端作解剖对位并使纵轴一致后顺克氏针斜行角度向近端顺行穿入并于对侧皮质骨穿出。固定后术者应再检查骨断端对合情况，若发现仍有间隙成角，应将远端向近端挤压。为防止旋转，可用2枚并行克氏针固定。
（3）交叉克氏针内固定：适用于指骨中段或近、远1/3离断时内固定。先在断指远侧端通过断面中点与指骨纵轴呈30°～40°分别向两侧逆行交叉，斜穿并于断指两侧皮肤穿出，使两克氏针针尾端与骨断面平齐，助手持断指与近断端骨面对正，将两克氏针再通过近断端中心顺行斜向近侧指骨穿入。交叉克氏针内固定具有固定可靠、防止旋转、不影响关节功能的优点。但由于操作有一定难度，不易被初学者掌握。操作不当有骨分离。(https://www.daowen.com)
（4）钢丝十字交叉内固定：适用于各种平面的指骨内固定。距两骨断端约5mm处通过髓腔中点于额状及矢状面各钻直径为1mm的骨孔，用2条单股细不锈钢丝贯穿拧紧固定，把钢丝结倾倒一侧。钢丝十字交叉内固定效果确凿，接触密切，骨愈合快，不影响关节活动及功能练习，是一种较实用的掌、指骨内固定方法。
（5）微型螺丝钉或钢板内固定：固定时要求两断面咬成斜面或做成台阶状骨面。一般选用直径为1．2～1．8mm的微型螺丝钉固定。钢板用2孔或4孔固定在手指背侧。
（6）骨栓内固定：当其他手指离断无再植条件时，可将其手指皮肤剔除，修剪成松密相兼的骨栓，插入两断端髓腔内以达到固定的目的。
4．肌腱的修复
当骨骼内固定后，接着是修复伸指、屈指肌腱。对断指再植的肌腱应根据指别离断部位及不同的解剖结构进行修复。肌腱修复是否完善直接影响手指外形与功能。术者应严格无创操作。先修复伸指肌腱，后修复屈指肌腱，这样便于术中肌腱张力的调节。
对在掌指关节至近侧指间关节这一范围的断指，除修复中央腱外，同时应修复两侧腱束；对离断于近侧指间关节者，做关节融合后修复两侧腱束；对离断于中节指骨者，应修复伸指肌腱；对离断于远侧指间关节及其以远者，仅做关节融合，不需要修复伸指肌腱；对小儿从远侧指间关节离断者，不做关节融合，行关节成形需修复伸、屈指肌腱。
伸指肌腱的修复方法：修复前需详细检查两断端伸指肌腱离断情况．在通常情况下，经骨骼缩短，伸指肌腱经清创后是完全可以直接缝合的。一般用3-0或5-0尼龙单线做“8”字缝合，使肌腱紧密对合，不露腱纤维断头。伸指肌腱修复的张力调节，以使中节及末节手指处于伸直位为原则。若张力过松会造成伸指无力；若张力过大将影响肌腱愈合。在此需特别强调，在修复伸指肌腱前，应在骨骼连接处缝合骨膜或用其他软组织覆盖，否则术后将造成肌腱粘连，影响伸指功能恢复。
断指再植屈指肌腱离断范围均在Ⅰ～Ⅱ区，基于该区肌腱营养的特殊形式，为利于肌腱修复的营养及愈合，防止肌腱粘连，修复屈腱时要根据致伤原因及离断部位，采用不同的方法处理。
（1）于掌指关节至近侧指间关节间，压砸及冲压伤离断者，由于腱鞘、肌腱损伤较重，清创时可切除已挫伤的腱鞘及指浅屈肌腱，仅缝合指深屈肌腱；因切割伤，其鞘管、肌腱断面整齐，清创时腱鞘及肌腱一般不需缩短，指浅屈肌腱、深屈肌腱都需缝合，同时缝合腱鞘。
（2）于近侧指间关节至中节中段：不管何种损伤，除修复指深屈肌腱外，也要缝合鞘管。
（3）远侧指间关节离断：仅行关节融合，不需修复肌腱。对小儿手指离断者，仅做关节成形并修复伸、屈指肌腱。
关于屈指肌腱缝合，可根据术者不同操作习惯，采用对肌腱内循环影响小的方法进行缝合。采用改良Kessler、Bunnell、Tsuge、汤氏法，并将断端间用5-0无创ETHICON双线或Ti-CRON双线连续缝合，使腱纤维断端包埋，以达到缝合牢固、防止肌腱粘连的目的。鞘管修复宜选用5-0无创ETHICON双线或Ti-CRON无创单线，做环形间断或连续缝合，使鞘管闭合。所有屈指肌腱修复时各指应按休息位姿势的张力调节缝合。缝合后发现肌腱张力过松或过紧，应查找原因并重新调整缝合。
5．指动脉、神经的修复
修复指动脉是重新建立断指血液循环的一个关键性操作，是再植能否成活的重要环节。作者所在医院主张先吻合动脉后吻合静脉。这样动脉吻合通畅后静脉易寻找，且动脉通畅后，可提高术者的信心。在做动脉吻合前，先把显微镜和术中的位置调整好，手术台清理干净。
指动脉的解剖位置是恒定的，吻接动脉之前，应先了解两断端指动脉的损伤情况及血管外径等，如果两侧指动脉均能直接缝合时，则两侧指动脉应同时修复，一方面可以提高再植成活率，另一方面两侧指动脉修复后再植后使指体供血充分，手指皮温接近正常，患者无畏寒感；两侧指动脉修复后有利于远侧指神经、肌腱及骨骼的血供，从而促进神经再生、肌腱愈合及骨骼连接，有利于术后功能恢复。一般先吻合较粗的一侧指动脉。若口径较粗的一侧指动脉有一段缺损，除缝合对侧指动脉外，对该侧指动脉应做血管移植来修复；若两侧同时有缺损者，应选择血管口径较粗的一侧做血管移植修复。
拇指及示指尺侧的指动脉比桡侧粗，而小指桡侧却比尺侧粗，中指、环指两侧指动脉粗细相差不大。在显微镜下游离血管，观察血管的外膜，是否有剥脱，内膜是否光滑完整，并用肝素盐水（500m L＋肝素100mg），用5号针头冲洗管腔。如发现内膜破损应修剪，直至内膜光滑为止，在此时放血管夹近端有良好的动脉喷血。动脉搏动无力，如果痉挛，最常见的原因包括：疼痛引起血管痉挛；血管连续性存在，外膜尚完好，而血管的肌层或内膜层断裂或血管有多段离断；外来压迫等。在吻合侧指动脉的近侧端管壁外及其附近敷以罂粟碱和温盐水，一般5～10分钟可解除。但对于顽固性血管痉挛，要考虑血液系统的疾病或出、凝血系统、纤溶系统的改变。
再植时吻合指动脉的体位：在再植示、中、环、小4指时患者处于仰卧位，上肢自然外展，置于手术台上，必要时可用一些辅助工具对吻合拇指尺侧指动脉及神经。可将患手充分旋前，使尺侧血管、神经束充分显露于手术野下，利于术者操作。也可采用逆行再植法，可先行拇指尺侧指神经、指动脉的修复。
指动脉缺损时，可采用邻指动脉移位，交叉吻合或小静脉移植的方法来修复。小静脉的供区通常采用腕关节或前臂掌侧，此处取材方便，血管口径与指动脉较匹配。
调整张力后做指动脉吻合，用11-0尼龙线以180°两定点法，间断缝合6～10针。放松血管夹，先松远端血管夹，后松近端血管夹。此时可观察到指体由萎瘪变成饱满，由苍白变为红润，出现毛细血管回充盈现象，指体逐渐温热，指背静脉有大量回流血。把已标记两断端之神经移于镜下，对神经再次清创，试调张力，使其能在无张力下缝合。一般采用9-0无创尼龙单线做外膜间断缝合。每条神经以缝合3针为宜，使两断神经匀称地对合，以不使神经束外露为原则。对两侧指神经均应同时修复；当指神经缺损时，可采用神经移植的方法修复。放松掌侧的皮肤牵引线，以免压迫。
6．指背静脉的修复
掌侧动脉、神经修复好后，翻转手，背侧向上。先将再植指背侧皮肤掀开并各缝2针，显露指背静脉。
根据两断端已标记的静脉数目、口径、位置进行选择搭配，尽量选用原血管直接吻接，断指因移位再植或指体短缩较多时可根据血管情况吻合。在通常情况下每一断指宜修复2～3条静脉。
（1）静脉清创：每条静脉修复前，首先对两断端的静脉进行细致的清创，对被污染或挫灭的静脉断端外膜外组织予以适当剥离。当了解血管断端情况后将损伤的血管段切除，经肝素生理盐水冲洗管腔，内无任何血块，使内膜完整光亮为原则，并向远近端各游离10mm，以备放置血管夹及缝合时血管的翻转。
（2）静脉吻合段的选择：在通常情况下应选择静脉干为静脉吻合口。如果吻合口一端有静脉瓣，在血管长度允许时，将带有静脉瓣的一段切除。若切除后造成静脉缺损，又无其他静脉可代替时，可以保留该段无损伤的静脉瓣，用肝素生理盐水冲洗管腔的同时观察静脉瓣情况，剪切除部分瓣膜，吻接血管时，缝针、缝线不贯穿瓣膜。每当一条静脉吻合完毕，应及时开放血管夹，一般均能见到静脉血反流并通过吻合口使远侧端静脉管腔充盈，有时还可见到静脉血从远断端静脉口溢出。为了保护已缝接的静脉，应把该静脉相应处的皮肤缝合。
（3）静脉修复的数目：断指再植以修复2～3条静脉为宜，因为静脉修复数目多，有利于断指血液回流，减轻术后肿胀、防止感染发生，即使个别静脉因吻合质量差而形成栓塞，尚有多条静脉以供回流，从而也增加断指成活的安全系数。有些学者主张仅修复1～2条静脉，其理由是当动脉修复后，在单位时间内血流通过1～2条静脉时，其血流量明显增加，从而流速快，压力高，有防止栓塞的可能。在临床实践中我们也看到，若仅修复1条静脉而又无其他静脉可选做缝合时，当动脉通血后，远断端其他静脉断口可见喷射状出血现象。所以，只要这条静脉吻合质量保证，指体是可以成活的。
7．皮肤缝合
在缝合指背皮肤前，应对远断端未行修复的静脉用7-0缝线予以结扎，以防动脉通血后造成断面出血，形成局部血肿而影响静脉回流及感染。为了避免缝针、缝线损伤已修复的血管，缝合指背皮肤时，应选择皮下无静脉的间隙处缝合。为防止缝合处挛缩，指背皮肤可“Z”字交叉延长。缝合皮肤要求皮缘对合整齐，外翻满意，以利于愈合。防止卷曲的皮缘将压迫静脉而影响循环。如有皮肤缺损区，可用游离皮片移植修复。
8．包扎
断指再植手术结束，伤手宜用温灭菌盐水清洗，洗去所有血迹，以便观察正常与再植手指的皮肤色泽。于皮肤缝合处用凡士林纱布覆盖，不用有刺激性酒精进行消毒。然后用多层灭菌纱布交叉重叠包扎。每一再植指皮肤缝合处均采用交叉重叠包扎，不准进行环形包扎。每一再植指指端应外露。手指应包扎制动于功能位。包扎不宜太紧，以免影响循环。包扎范围，自手指至前臂远1/3，外面用棉垫包裹。对儿童必要时用石膏固定。
9．逆行再植法
逆行法再植顺序与顺行法相反，其再植手术操作按以下顺序进行：断指清创后在再植前先将断指远端贯穿好克氏针，然后缝合掌侧皮肤→吻合两侧指动脉→缝合指神经→缝合屈指肌腱→骨内固定→缝合伸指肌腱→吻合指背静脉→缝合指背皮肤。采用逆行法再植操作中，骨与关节内固定虽在修复屈指肌腱与伸指肌腱之间进行，但内固定前的一切准备工作均必须在第一次缝合掌侧皮肤前完成。如果采用克氏针交叉内固定，则在清创结束后先在断指侧交叉穿针，当修复屈指肌腱后，再将两克氏针斜形固定于近侧指骨。同样，采用钢丝十字交叉内固定，于清创毕，将两骨端均钻好骨孔，甚至穿好钢丝，当屈指肌腱修复后再将钢丝固定拧紧。这样，以免损伤已修复的动脉、神经及肌腱。
（四）再植后处理
1．环境和体位
患者应被安置在舒适、安静有保暖设备的病房内（室温应保持在25℃）。患肢放置于胸前，这样可使患手指抬高且有保暖作用。一般要求患者平卧1周，不能突然改变体位，应习惯在病房里大、小便。
2．药物应用
应用抗生素、抗凝、抗痉挛、扩容药物及止痛药物。
（1）扩容：在手术室吻合血管时就注意要扩容，一般用低分子右旋糖酐每日1000m L，分2次静脉滴注，补液内可加入复方丹参，每日16m L。总补液量在3000m L左右。抗生素加入补液内。
（2）抗凝、解痉药
①罂粟碱30mg，肌内注射，每日3次。
②双嘧达莫（潘生丁）25mg，口服，每日3次。
③小剂量肝素，25mg静脉慢推，每日3～4次。或500m L生理盐水中加100mg肝素慢静脉点注。
（3）溶栓药：小剂量尿激酶2万单位，每日3～4次。
（4）口服止痛镇静药物，小儿可用冬眠合剂。
3．术后血循环观察和血管危象的处理
（1）皮肤颜色：指腹处最容易观察，完全性断指皮肤颜色比正常手指稍红润。指体由红润变淡或苍白说明动脉痉挛或栓塞。指体由鲜红变紫红，反映静脉回流受阻。当动静脉同时发生栓塞，再植组织的皮肤呈灰暗色。
（2）毛细血管反应：回流正常，按压指腹皮肤，去除压迫，受压区由苍白色立即恢复红色，充盈时间不超过3秒。如动脉供血不足，毛细血管反流慢，动脉痉挛或栓塞，手指苍白，毛细血管反流消失。静脉回流不畅，毛细血管反流迅速，当动脉栓塞静脉通畅，有毛细血管但反流慢，故毛细血管反流存在与否是临床鉴别栓塞与痉挛的最重要指标。
（3）手指肿胀程度：手指再植后其张力比健侧手指稍高。供血不足，指腹干瘪，静脉回流受阻，指腹明显肿胀，甚至出现水泡等现象。
（4）皮温：在测定断指皮温时，先测定健侧手指的温度，测定点固定于指腹某一点，压力均匀，一般温度与健侧或邻指相差在2℃以内时属正常，如突然骤降相差3℃，为动脉栓塞。如皮温增高，有静脉栓塞可能。在判断是动脉或静脉危象较困难时可做指腹侧方切口，如切开后立即有暗红色血液外溢，经挑拔血液由紫红变成鲜红，说明静脉回流障碍。如切开3～5秒后，才有暗红血液外溢，此为动脉栓塞。
（5）血管危象的处理：断指再植的成活不仅仅是手术过程中的血管吻合。对血管危象的处理也非常重要。一般危象好发生于术后1～3天，但个别也有5～7天发生危象。
①动脉痉挛：好发生于术后48小时以后。原因：寒冷、疼痛、体位的突然改变、局部压迫或刺激物、血容量不足、吸烟、包扎过紧、大便不畅等。处理：首先取除原因，立即肌内注射罂粟碱30mg，或加用哌替啶50mg，观察1小时，如危象不能解除，则应考虑为动脉栓塞，进行手术探查。术中，可采取血管吻合口勒血法，观察吻合口通畅情况，并用罂粟碱温盐水外敷。对顽固性痉挛，沿血管切口探查痉挛部位，并做外膜部分剥离。
②动脉栓塞：好发于术后48小时以内。24小时内多发。原因：血管吻合质量差，血管条件差，局部感染，血管受压。处理：一经发现为栓塞应立即探查，首先检查吻合口情况，查明栓塞段。如为血管内壁不完整，一定要修剪至正常处并有良好喷血，经此处理一般都要做血管移植。移植血管来源可用同侧腕掌侧或环指背侧的静脉，做倒置后吻合。
③静脉回流障碍：此较动脉供血不足难观察，因此，也容易延误手术时机，且有时为1根静脉栓塞。如为全部静脉栓塞，应立即探查，重新做吻合，或者寻找指背静脉吻合。对远侧指间关节以远的断指，如果动脉供血很好，仅静脉血回流问题，有时可用指端侧切口滴血法。用肝素盐水（100mg肝素＋生理盐水50m L）做指端侧切口内滴注，并每1～2小时在切口内用针头挑拔1次，如出血较多可以3～4小时1次。有时由于滴血出血较多，应随时复查血常规，实验室检查血红蛋白，必要时输血，患者要绝对卧床，以防站立性晕厥。挑拨使出血时间为5天左右。
（五）功能锻炼
随着显微技术得到不断的发展和广泛推广，断指再植的成活率获得了很大的提高。但是再植术后手功能良好的恢复对手外科工作者提出了更高的要求。康复的目的是消除或减轻损伤所致功能上的伤残，帮助患者在自身条件许可情况下最大范围地恢复功能。作者所在医院常规分以下3期进行。
1．早期（术后7天内）
以药物治疗为主，用于防止血管危象的发生和控制肿胀。同时对患手血运进行密切观察。术后第3天开始由康复师或在术者的监督并指导下进行Duran被动运动，即对远、近指间关节分别做被动的屈伸活动而达到深浅屈肌腱各自的滑动。活动范围可控制在10°～30°，每天活动5～10次，每次反复运动可达30～50次。可以减轻或避免关节僵硬及肌腱广泛粘连的发生。
2．中期（术后1～3周）
此时再植术后血管危象期已过，可在康复师指导下，继续加强消肿治疗，采用功能位弹力绷带加压包扎，每天重复3～5次，每次以不超过30分钟为准。继而运用手部的环形支具，在一定范围控制下，加强掌指关节及远、近指间关节的被动活动度，范围可扩大到30°～60°，此期必须在理疗师指导下由患者单独完成。在各关节得到协调运动的同时，进一步减少了肌腱的粘连，减缓了肌肉的萎缩及增加了关节的活动度。
3．后期（手术3周以后）
术后2周伤愈拆线，即可积极进行康复和物理治疗。采用电刺激、TDP红外线照射及超短波等治疗，有利于促进神经再生，减少肌萎缩，保持肌张力，扩张血管，促进血运，减少肿胀，同时也避免手内在肌的挛缩。然后在康复师的指导下，做远指间关节的主动屈伸活动，范围可控制在30°以内，并加强监护。
手术4～6周后增大主动运动范围，采用握力器以加强屈肌腱的力量及对掌功能训练。利用揉转核桃、金属球来锻炼拇指与其余4指的协调运动。及时辅以职业理疗，帮助并鼓励患者做日常生活动作，由简单到复杂地采用各种工具，使患手感觉与运动尽量得到恢复。同时，手内在肌功能的训练是康复手功能的重要措施。
（刘光军）