四、治疗

四、治疗

（一）非手术治疗

非手术治疗通常仅限于无法行走且手术风险太高或活动时有轻微疼痛的老年患者。对于这些患者，治疗目标应该是尽快从卧床状态转换至轮椅活动，以减少长期卧床的并发症，如肺不张、血栓栓塞性疾病、尿路感染和压疮。

（二）手术治疗

1．手术时机

只要患者病情稳定，应尽快接受手术治疗。对于老年患者，手术应延期至患者的体液和电解质紊乱得到纠正后。最近研究表明，骨科和老年医学科联合治疗这一模式对于减少发生像谵妄这样的并发症和提高生存率有优势。对于年轻患者，移位性股骨颈骨折需要进行急诊手术，为了降低骨坏死的风险，应进行切开复位内固定术。

2．麻醉注意事项

对于无法接受早期手术的患者，可考虑放置股神经阻滞导管以辅助控制疼痛并减少老年患者麻醉药品的使用。对于全身麻醉和局部麻醉，围术期病死率的差异性在研究上并没有得出一致的结论。

（三）非移位性股骨颈骨折

非移位性股骨颈骨折的推荐治疗包括多个拉力螺钉平行的内固定。建议使用3枚或4枚螺钉。如果使用3枚拉力螺钉，可呈倒三角形排列。倒三角形排列下方的螺钉应紧贴股骨颈下部。后上的2枚螺钉应紧贴股骨颈后方。

关节囊切开：一些学者建议治疗非移位性股骨颈骨折时切开关节囊。他们的理论是切开关节囊可以降低囊内血肿所形成的压力，进而降低骨坏死的风险。对于关节囊切开是否能真正降低骨坏死的风险确实存在争议，然而这一技术仍有它的支持者，特别是针对年轻患者时。手术前，保持患肢处于屈曲、外展、外旋位已被证实可以减少关节囊内的压力。(https://www.daowen.com)

（四）移位性股骨颈骨折

移位性股骨颈骨折的治疗方式大部分取决于患者的年龄及活动能力。对于年轻患者，可进行闭合复位或切开复位内固定术。手术目标是解剖复位，手术入路可以采取Smith-Petersen入路或Watson-Jones入路以达到恰当的复位。对于年龄更大、活动更少的患者，大部分学者建议行人工股骨头置换术。对于老年人中接受切开复位内固定术和股骨头置换的两组患者，临床研究表明股骨头置换组在提高预后和降低手术翻修率方面有显著优势。

1．内固定

当选择进行内固定时，为了尽量降低骨不连和骨坏死并发症的风险，解剖复位是必要的。如果尝试进行闭合复位不能达到解剖复位，则应行切开复位，通常使用多枚平行的拉力螺钉实现固定。对于股骨颈基底部骨折，也可以使用动力髋螺钉。

2．人工股骨头置换

人工置换要么选择股骨头置换的方式，使用双极假体或单极假体，要么选择全髋置换术。双极假体相对于单极假体有一个理论上的优势，双极假体的第2个关节可以减少髋臼磨损。然而在临床上，双极假体的第2个关节经常失去功能，最终双极假体变为单极假体。另外，不像单极假体，双极假体通常有一个金属-聚乙烯关节，如果这个关节像设计那样发挥功能的话，可导致髋臼磨损和骨质溶解。对于大部分要求不高的老年患者来说，假体材料推荐使用单极假体。

3．全髋关节置换

既往患有髋关节退行性疾病（如类风湿关节炎、Paget病、骨关节炎）的患者发生股骨颈骨折时，应考虑行全髋关节置换术。一些研究表明，即使在那些无关节炎的老年患者中，在疼痛控制和功能改善方面，全髋关节置换术也优于股骨头置换术。另一方面，在不能遵从髋关节脱位预防措施警示的痴呆患者中，全髋关节置换术有着更高的脱位概率。像帕金森或瘫痪之类神经系统疾病的患者脱位的概率更高，通常采取股骨头置换术治疗。

（五）术后管理

股骨颈内固定术后的负重范围是由完全无负重到患者可以承受的负重。生物力学研究表明，即使患者无负重，由于肌肉收缩，髋关节和膝关节之间实际上仍存在肌肉收缩的反作用力。许多老年患者无法耐受关节不负重。基于此，老年患者为避免长期卧床的并发症，可以承受一定的负重，以辅助行动。对于年轻患者，只有在骨折内固定存在问题时，才考虑限制负重。