治疗和治疗原则
治疗和治疗原则，见表3-1。
表3-1 胫骨干骨折的治疗选择
（一）非手术治疗
大多数胫骨干骨折患者行非手术治疗可达到很好的疗效。由于非手术治疗费用低、易于施行，且发生并发症的风险低，对于稳定的闭合性胫骨干骨折，首选非手术治疗。
1．复位
如果需要，在镇静或麻醉下行骨折的闭合复位。悬吊小腿、纵向牵引可使胫骨干骨折复位。复位需要达到良好的对线。为了确认是否达到良好的复位，需复查X射线片。
2．固定
采用长腿石膏固定胫骨干骨折。由于石膏管型不能根据肢体的肿胀情况进行调节，可导致疼痛加剧，并使肢体麻痹加重。如果采用石膏固定胫骨干骨折，考虑到随后的软组织肿胀，应采用前后石膏托来进行固定。当骨折部位骨痂形成后，骨折部位软组织对压力的敏感性已经降低，可改长腿夹板或长腿石膏托为PTB石膏进行固定。这个过程需要8～10天，对一些特殊骨折，可能需要3～4周。在用PTB石膏固定时，X射线评估至关重要，以确保良好的对位对线。改用PTB石膏后，患者的患肢可以开始负重。
3．对位对线
关于胫骨干骨折对线达到一个什么样的程度才算合适，临床上有很多争论。在前后位和侧位X射线片上没有成角是解剖对线追求的目标，但在临床上常达不到此标准。在矢状面上的成角比在冠状面上的成角容易让人接受。矢状面上的成角会被膝关节和踝关节在矢状面上的运动所代偿。然而，冠状面上的成角，常导致足内、外翻畸形，最终导致膝关节和踝关节不均匀受力。
（1）成角：因骨关节炎的发生发展进程受多重因素（包括骨折的位置、患者的年龄等）的影响，现有研究对多大度数的成角畸形会导致骨关节炎尚无定论。总的来说，成角在矢状面＞10°、在冠状面＞5°时，有必要重新复位骨折端或采用石膏楔形固定。也有一些外科医师认为，对大部分患者来说，胫骨干骨折存在20°成角畸形愈合是可以接受的。
（2）短缩：短缩1cm或1cm以内都无症状。如果短缩2～3cm，可通过1．25cm的增高鞋垫予以纠正。
（3）旋转对线不正：旋转对线不正对患者的影响因人而异。总的来说，如果旋转对位不正患者出现膝关节或踝关节症状，就需要考虑手术矫正。
4．预后评估
应用PTB石膏固定的患者需要每6～8周进行一次放射性评估。当X射线片显示骨折完全愈合，且患者达到临床愈合标准（骨折部位无疼痛或异常运动），则不再需要应用石膏固定。这最早也要到伤后8周，通常需要12～16周。患者去除石膏后，进行步态训练、踝关节功能锻炼、股四头肌及腓肠肌肌力训练，可以使患者更快恢复到正常的运动功能。
（二）手术治疗
1．适应证
（1）绝对适应证：胫骨干骨折手术固定有几种绝对适应证。开放性骨折需要对骨折进行稳定的固定，从而为软组织修复提供一个稳定的环境，且方便伤口的护理。骨折合并血管损伤需要将骨折固定，给血管的修复提供保护；骨折合并骨筋膜隔室综合征，需要骨折牢固固定，为损伤组织提供一个稳定的环境；胫骨干骨折合并全身多发伤的患者，胫骨需固定，有利于患者移动，减少疼痛，还可能减少炎症介质的释放。
（2）相对适应证：手术固定的相对适应证包括：①X射线片示骨折端短缩；②严重的粉碎性胫骨骨折；③胫骨骨折而腓骨正常；④胫骨骨折伴同一水平的腓骨骨折。以上骨折非手术治疗，则骨不连或骨不愈合的风险大。
2．外固定
（1）标准：外固定治疗胫骨干骨折，能快速达到骨折稳定，技术难度小。正因为如此，可应用于血流动力学不稳（损伤控制）的多发伤患者，或者有动脉损伤而未行急诊修复且需要快速提供骨折暂时稳定性的患者；外固定治疗也常用于开放性骨折合并伤口严重污染而暂时不适合行内固定治疗的患者。通过小切口实施外固定，可避免软组织的再次受损而导致的愈合能力的缺乏。
（2）环形外固定支架：环形外固定支架包括Ilizarov外固定支架和Hybrid外固定支架（后者采用半针固定在骨折的一端，骨折另一端采用针环固定），两者都具有传统外固定支架的优点。外固定支架是通过穿过骨质的针起固定作用。穿过骨质的针通过拉紧线缆连接在环上。而环连接在由单根或多根连接杆组成的外固定支架上。连接杆与穿过骨质的固定针紧密相连。环形外固定支架的优势在于能提供一个相对无创的骨折固定，同时还能起到良好的固定作用，特别是针对干骺端的复杂骨折和胫骨远端的骨折。环形外固定支架需要比传统外固定支架更多的手术经验，但能用于固定更为复杂的骨折和关节内的骨折而且不必跨过关节。另外，环形固定的针较传统外固定相比，更加牢固而不易松动，因此环形外固定支架也用于固定愈合较慢的骨折。
3．切开复位内固定（ORIF）
ORIF提供胫骨骨折的即时稳定，允许患者术后的早期活动，且骨折愈合率高，是治疗胫骨干骨折非常好的方法。对伴有严重软组织损伤的小腿骨折，不宜采用钢板螺钉内固定进行治疗，因为手术的主要风险是伤口愈合问题。严重小腿损伤伴胫骨干骨折（GustiloⅢ型）的患者，若采用ORIF治疗，则伤口愈合相关并发症和深部感染的发生率更高。
（1）骨折块的处理：用ORIF治疗胫骨干骨折的患者时，所有的操作都必须考虑组织的生物特性和生理状态。固定每一块碎骨块是不明智也是不需要的，因为这样做往往需要大量地解剖和剥离骨膜，虽然X射线片上看上去很完美，但骨折部位愈合能力差。胫骨干骨折应对线良好，近端和远端的胫骨主要骨折块牢固固定，中间的碎骨块使用刮勺逐渐复位。在此过程中，应保证中间碎骨块和周周软组织的连续性，以保持骨块的愈合能力。
（2）术后治疗：ORIF治疗胫骨干骨折后，应关闭切口并放置引流管，并保持患肢固定在功能位，以利于软组织的早期修复。术后3～5天，应开始主动活动膝关节和踝关节。术者认为，骨折愈合到一定程度、骨内固定结构能承受足够的支撑力之前，禁止负重。ORIF治疗的胫骨干骨折愈合骨痂较少（主要为骨皮质愈合），如X射线片示骨折线模糊或消失，提示骨折开始愈合。可以在支具保护下部分负重，这样患者会觉得骨折即将愈合，其心情也更加愉悦。
（3）MIPO：随着设备和技术的进步，允许胫骨骨折钢板螺钉内固定手术采用更小的切口和切开更少的组织。MIPO技术具有对骨周围血管破坏少、减少组织愈合并发症等优点。应用MIPO技术治疗胫骨干骨折要求骨折复位良好，同时固定稳定。
4．髓内钉(https://www.daowen.com)
（1）优点：采用髓内钉治疗移位的胫骨干骨折是最普遍的选择。髓内钉固定的优势在于较易使骨折对线良好，同时髓内钉固定的失败率低。髓内钉通过靠近膝关节的切口插入，避免损伤小腿中部严重受损的软组织。锁定螺钉可以经皮小切口置入。通过近端和远端螺钉可维持适当的长度，可对抗旋转不稳及粉碎性骨折直至骨愈合。
（2）不足：主要的不足在于髓内钉需置入髓腔，在置入过程中会破坏骨皮质的骨内膜。对骨内膜的损伤不可避免，但影响较为短暂（2～3周），且常无明显的临床表现。
（3）扩髓
①优势：通过骨髓锉扩大骨髓腔，可以置入直径更粗的髓内钉，从而达到更坚强的固定，也可拧入直径更大的锁定螺钉，使锁定螺钉和髓内钉连接更牢固。置入髓内钉前进行扩髓，减少了闭合性胫骨干骨折的不愈合率。
②不足：扩髓需要注意以下两个方面的问题。
a．破坏骨内膜的循环：扩髓较不扩髓破坏更多的骨内膜循环。在ⅢB开放性胫骨骨折中，骨膜（髓外）的血供受损严重，如再行扩髓，骨折端血供完全中断的风险更大。有动物实验证实，扩髓髓内钉（50%～80%的中心皮质坏死）与未扩髓髓内钉（30%～50%，的中心皮质坏死）相比，会导致更多骨皮质血供的破坏。临床应用髓内钉治疗胫骨干骨折时，在坚强固定和尽量保留骨皮质之间做了一个折中的选择一一进行有限扩髓，即扩髓至坚硬的骨皮质（扩髓器出现连续震颤）时，及时停止扩髓，这样既允许置入直径稍大的髓内钉，又保留了足够的骨皮质。
b．骨筋膜隔室综合征：一般发生在扩髓后的2～3天，扩髓增加发生骨筋膜隔室综合征的风险。已经有一些相关病例报道，但还不清楚骨筋膜隔室综合征是否由于术中牵引或扩髓导致的（也有可能是这两种因素共同所致）。这些报道提醒应在髓内钉内固定术后对下肢进行体格检查，以便能及时发现和尽可能恰当地处理并发的骨筋膜隔室综合征。
5．截肢
合并非常严重的神经、血管、软组织损伤的胫骨骨折才会考虑截肢术。LEAP通过大样本、多中心前瞻性队列研究来研究小腿截肢对患者活动功能和心理的影响。
LEAP研究的结果，见表3-2。进行肢体重建和截肢的患者，治疗后2年和7年的疗效是类似的。无论选择保肢还是截肢手术，大多数的神经、血管、软组织严重损伤的患者都会遗留肢体的残疾。对损伤的下肢进行早期截肢能否更好地保留患者的运动功能，LEAP的研究无明确结论。除非患者损伤的肢体血流动力学不稳定或为了挽救患者的生命，才应行截肢手术。应尽量避免仓促做出截肢的决定，只有与患者及其家属反复沟通，征得同意后才能进行截肢。
表3-2 LEAP研究结果
6．皮瓣修复
如果骨、肌腱、神经、血管和内置物没有足够的软组织覆盖时，有必要行皮瓣修复。皮瓣的类型需根据具体受伤部位来选择：胫骨近端1/3的软组织缺损可以用腓肠肌内侧头皮瓣予以修复；胫骨中段1/3的软组织缺损可以使用比目鱼肌皮瓣予以修复；胫骨远端1/3的软组织缺损，则需要使用带血管蒂的游离皮瓣来修复。如果比目鱼肌或腓肠肌损伤而不适合做转移皮瓣，则选择游离皮瓣治疗胫骨近端1/3和中段1/3的软组织缺损。腓肠神经营养皮瓣可通过皮下隧道的方式来修复小腿远端小的或中等大小的组织缺损，且无须吻合血管，还可避免皮瓣供区的严重并发症。首次清创时不宜行皮瓣修复，但应在伤后1周内完成。
7．负压引流（NPWT）
使用VAC或其他负压引流装置临时覆盖损伤的创面，可使巨大的创面保持负压（一般较大气压低125mm Hg），负压起到清除组织淤血和渗出、减轻组织水肿、促进肉芽组织形成的作用：NPWT还被用作早期的组织覆盖，以减少感染和减少使用游离皮瓣修复创面。
（三）抗生素治疗
手术治疗闭合性胫骨干骨折时，需要应用抗生素预防感染，术前自静脉给予1次第一代头孢菌素，术后应用至术后24～48小时。
1．GustiloⅠ型和Ⅱ型开放性骨折
对于GustiloⅠ型和Ⅱ型开放性胫骨干骨折，同样可以使用第一代头孢菌素静脉滴注以预防感染，但要尽可能早的在急诊室就预防性使用抗生素。
2．CustiloⅢ型开放性骨折
GustiloⅢ型开放性骨折应尽早地使用抗革兰氏阳性菌的第一代头孢菌素和抗革兰氏阴性菌的氨基糖苷类抗生素或喹诺酮类抗生素。应严格控制清创术后抗生素的使用，推荐使用至术后24～72小时。清创术前、术后各使用一次抗生素。
3．污染伤口
如果开放性骨折发生在田野或骨折受到泥土污染，需静脉使用青霉素类抗生素来预防厌氧菌感染。如果患者开放性骨折发生于沼泽或大型水域，需静脉使用第三代头孢菌素来预防产气杆菌感染。
4．抗生素PMMA链珠
据报道，初次清创后放置抗生素PMMA链珠，末次清创去除，可达到极好的抗感染效果。抗生素PMMA链珠可以使创伤局部抗生素（妥布霉素或万古霉素）浓度比全身用药（静脉使用抗生素）后创伤局部抗生素浓度更高，从而降低开放性骨折的感染率。在开放性骨折中抗生素浸泡PMMA链珠不可单独使用，静脉预防性使用抗生素仍是金标准。
（四）生物制剂
在过去的几年里，对促进胫骨骨折愈合生物制剂的研究呈爆发式的增长。成骨制剂和骨诱导剂均有应用于治疗胫骨缺损的报道：有报道称在治疗胫骨骨不连中BMP-7具有与自体骨移植同等的疗效：但市面上尚没有哪一种产品在治疗骨不连的疗效能超过自体骨移植。在一个大规模的临床试验中，应用BMP-2治疗开放性胫骨骨折，证明BMP-2可以减少非扩髓髓内钉治疗开放性胫骨骨折的再手术率。而另一项研究结合之前的研究数据，发现在扩髓髓内钉治疗胫骨骨折时使用BMP-2无明显效果。